MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

 

Sau khi học bài khám bệnh nhân lách to sinh viên phải có khả năng:

 

1. 1.     Nêu được các nguyên nhân gây lách to.
2. 2.     Trình bày được cách khám lách trên lâm sàng
3. 3.     Nêu được cách chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt lách to.
4. 4.     Kể được tên và ý nghĩa các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán lách to.

 

NỘI DUNG

 

1. Đại cương về giải phẫu và sinh lý học của lách

 

1.1. Đại cương về giải phẫu và mô học của lách

 

• Lách là một cơ quan lympho và liên võng nội mô chính của cơ thể.
• Lách có hai phần chính là tuỷ trắng và tuỷ đỏ.
• Tuỷ trắng chứa tiểu động mạch trung tâm bao quanh bởi các tế bào lympho, chủ yếu là tế bào lympho T hỗ trợ. Ngoài ra còn có các nang lympho chứa các tế bào lympho B và đại thực bào. Có 2 loại nang lympho là nang sơ cấp và nang thứ cấp với trung tâm mầm chứa các tế bào lympho B hoạt hoá. Có một lớp tế bào lympho nữa nằm cạnh tuỷ đỏ.
• Tuỷ đỏ cấu tạo từ các cột tuỷ và xoang tuỷ. Cột tuỷ chứa các tế bào liên võng nội mô. Xoang tuỷ chứa máu.
• Dòng máu vào lách theo động mạch lách. Động mạch lách chia thành các động mạch nhỏ hơn và tận cùng bằng các tiểu động mạch trung tâm. Tiểu động  mạch trung tâm chia thành các mao mạch đưa máu tới các cột tuỷ và xoang tuỷ. Máu từ các cột tuỷ và xoang tuỷ đổ vào hệ tĩnh mạch lách.
• Trong cột tuỷ các tế bào máu di chuyển trong các khoang liên võng nội mô có các đại thực bào. Hồng cầu trải qua một quá trình gọi là điều kiện hoá  khi các hồng cầu già có độ đàn hồi kém hoặc các  tế bào có các thể bất thường như thể Howell-Jolly, thể Heinz, tế bào hình cầu … không đi qua được và được giữ lại cho các tế bào đại thực bào tiêu huỷ. Các vi khuẩn và kháng nguyên qua lách bị đại thực bào tiêu diệt và trình diện kháng nguyên lên bề mặt tế bào cho các tế bào lympho nhận dạng.

 

1.2. Chức năng của lách

 

• Lách là cơ quan đáp ứng miễn dịch quan trọng, là nơi vi khuẩn và kháng nguyên lạ bị tiêu diệt qua quá trình thực bào và quá trình đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào.
• Lách là nơi tiêu huỷ các tế bào máu, nhất là các tế bào già.
• Lách là nơi dự trữ máu và điều chỉnh lượng máu tuần hoàn qua tuần hoàn tĩnh mạch cửa.
• Trong một số tình trạng bệnh lý có thể có sinh máu ngoài tuỷ tại lách.

 

2. Các nguyên nhân gây lách to và cơ chế bệnh sinh của lách to

 

2.1. Các nguyên nhân gây lách to

 

2.1.1. Các bệnh nhiễm khuẩn:

• Thương hàn
• Nhiễm khuẩn huyết
• Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân
• Lao
• Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn
• Sốt rét
• Áp xe lách …

 

2.1.2. Các bệnh làm tăng lượng máu ở lách:

• Xơ gan
• Tắc tĩnh mạch gan
• Tắc tĩnh mạch lách
• Hội chứng Banti …

 

2.1.3. Các bệnh miễn dịch:

• Hội chứng Felty
• Bệnh huyết thanh
• Thiếu máu tan máu miễn dịch

 

2.1.4. Các bệnh hồng cầu không bình thường:

• Bệnh hồng cầu hình liềm
• Bệnh hồng cầu hình cầu
• Thalassemia

 

2.1.5. Các bệnh gây thâm nhiễm ở lách:

• Lành tính: amyloidosis, bệnh Gaucher, bệnh Niemann-Pick
• Các khối chiếm chỗ: nang lách, u mạch, fibroma
• Bệnh ác tinh: lơ-xê-mi cấp, lơ-xê-mi kinh dòng hạt va dòng lympho, u lympho, các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, ung thư di căn

 

2.1.6. Lách to không rõ nguyên nhân

 

2.2. Các cơ chế gây lách to

• Do tăng sinh lành tính các tế bào liên võng nội mô hoặc hệ miễn dịch trong các bệnh nhiễm khuẩn hoặc bệnh miễn dịch, các bệnh gây tăng phá huỷ hồng cầu bất thường như bệnh hồng cầu hình cầu, hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia.
• Do tăng lượng máu tại lách trong các bệnh gây ứ máu ở lách như xơ gan …
• Thâm nhiễm, di căn hoặc tăng sinh các tế bào ác tính tại lách trong các bệnh ác tính.
• Tăng sinh tế bào tạo máu trong sinh máu ngoài tuỷ tại lách.
• Thâm ngấm các tế bào hoặc các chất bất thường tại lách như trong amyloidosis hay các bệnh dự trữ.
• Các vật thể chiếm chỗ tại lách.

 

3. Thăm khám lâm sàng bệnh nhân có lách to

 

3.1. Vị trí và kích thước bình thường của lách

 

• Bình thường lách nằm ở vùng hạ sườn trái, mặt dưới tựa vào đầu trên của dạ dày và dây chằng hoành – đại tràng, mặt trên tựa vào vòm hoành, cực trước của lách nằm ở xương sườn số 9 không vượt quá đường nách trước, cực sau nằm ở mức xương sườn số 11 và không vượt quá đường nách sau.
• Kích thước trung bình của lách bình thường là 11-12 cm chiều dài và 6-7 cm chiều rộng.
• Khối lượng bình thường của lách vào khoảng 150-200 g.

 

3.2. Kỹ thuật thăm khám lâm sàng lách

 

3.2.1. Tư thế của bệnh nhân và thầy thuốc khi thăm khám lách

• Bệnh nhân: nằm ngửa (khi làm động tác nhìn và sờ lách), nằm nghiêng bên phải, chân trái co, chân phải duỗi, tai trái giơ cao trên đầu (khi gõ lách).
• Thầy thuốc: ngồi bên phải bệnh nhân.

 

3.2.2. Kỹ thuật thăm khám lách trên lâm sàng

 

• Nhìn vùng lách: nhìn vùng hạ sườn trái bệnh nhân và so sánh mức độ đối xứng so với hạ sườn phải. Để ý màu sắc da vùng hạ sườn trái.
• Sờ lách: bình thường lách là một khối chắc di động theo nhịp thở, nằm ở vùng hạ sườn trái dưới vòm hoành. Có thể yêu cầu bệnh nhân hít vào sâu để dễ chạm tay vào cực trước và bờ dưới của lách. Khi sờ lách cần lưu ý mô tả các đặc điểm sau của lách to:
  • Xác định các kích thước của lách (bờ dưới, cực trước).
  • Bờ dưới của lách: xác định giới hạn của bờ dưới lách, mô tả đặc tính bờ dưới của lách (tù hoặc sắc).
  • Xác định giới hạn cực trước của lách. Nếu lách to có thể sờ thấy bờ răng cưa.
  • Bề mặt lách: có thể nhẵn hoặc gồ ghề.
  • Mật độ lách: mềm, chắc hoặc rắn.
  • Xác định lách đau hoặc không đau.
• Gõ lách để xác định kích thước và vị trí của lách, bao gồm:
  • Bờ trên của lách
  • Bờ dưới của lách
  • Cực trước của lách
  • Cực sau của lách
  • Kích thước trước – sau của lách
  • Kích thước trên – dưới của lách
  • Thông thường khi gõ lách người ta có sử dụng một số mốc để mô tả kích thước của lách, cụ thể như sau:
    • Cực trước của lách vượt quá đường nách trước, vượt quá đường giữa sang bên phải (tính theo cm)
    • Bờ dưới của lách to tính theo cm dưới bờ sườn hoặc theo độ (độ I: 2 cm dưới bờ sườn, độ II: 4 cm dưới bờ sườn, độ III: ngang rốn, độ IV: quá rốn)
    • Cách gõ lách:
      • Theo chiều trên – dưới theo các đường nách trước, nạch giữa và nách sau
      • Theo chiều trước sau theo trục dọc của lách
      • Nên dùng bút vẽ lại kích thước của lách chiếu lên da bụng để có thể theo dõi mức độ thay đổi của lách trong quá trình điều trị

 

3.3. Các yếu tố quan trọng cần lưu ý khi thăm khám bệnh nhân lách to

 

• Mức độ lách to: thường có ý nghĩa trong một số bệnh nhất định, ví dụ:
  • Lách to ít:  đau và mật độ mềm trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp, lách to ít trong các bệnh nhiễm khuẩn mạn và các bệnh miễn dịch.
  • Lách to vừa phải trong các bệnh xơ gan, nhiễm khuẩn bạch cầu đơn nhân, áp-xe lách, amyloidosis, tan máu tự miễn.
  • Lách to nhiều trong các bệnh ác tính, nhất là lơ-xê-mi kinh dòng hạt, lách to sinh  tuỷ, các bệnh dự trữ như bệnh Gaucher, bệnh Niemann – Pick…
• Lách đau hoặc không đau: lách viêm, nhồi máu lách thường có biểu hiện đau, trong khi lách to trong các bệnh khác thường không đau.
• Bề mặt lách: bề mặt lách sần sùi trong u lách, nang lách; bề mặt lách nhẵn trong các bệnh máu …
• Mật độ lách: lách mềm trong các bệnh viêm cấp tính, lách chắc trong các bệnh máu, lách rắn như đá trong u lách hoặc một vài bệnh ung thư di căn.
• Bệnh cảnh lâm sàng: các triệu chứng toàn thể, các triệu chứng kèm theo, các dấu hiệu của bệnh cấp tính hoặc mạn tính có ý nghĩa trong chẩn đoán nguyên nhân lách to.

 

4. Chẩn đoán xác định  lách to

 

Phát hiện qua thăm khám một vật thể nằm ở vị trí của lách ở vùng hạ sườn trái, gõ đục liên tục với diện đục của lách  và di động theo nhịp thở.

 

5. Chẩn đoán phân biệt lách to trên lâm sàng

 

Lách to cần được phân biệt với các cơ quan khác hoặc các khối choán chỗ bất thường trong ổ bụng:

 

• Thuỳ trái gan to:  đặc điểm là gõ đục liên tục với diện đục của gan, có khoảng gõ trong giữa diện đục của gan và lách và thường không to quá sang trái.
• Khối u dạ dày: Kèm thêm các triệu chứng rối loạn tiêu hoá và các triệu chứng khác do khối u, dễ di động.
• Khối u góc đại tràng: Kèm theo các triệu chứng của khối u đại tràng như rối loạn tiêu hoá, xuất huyết tiêu hoá, tắc ruột …
• Hạch lym pho to: thường rất dễ di động.
• Thận trái to: nằm sâu trong ổ bụng, không di động theo nhịp thở và gõ trong vì có đại tràng và dạ dày ở phía trước.
• U đuôi  tuỵ: kèm theo các triệu chứng lâm sàng tương ứng và thường nằm rất sâu trong ổ bụng nên gõ trong và không di động theo nhịp thở.

 

6. Các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán lách to

 

• Siêu âm lách: xác định lách to, phát hiện các vật thể bất thường như nang lách, vôi hóa … Có ưu điểm là dễ làm, nhanh gọn, an toàn và không gây đau cho bệnh nhân.
• Xét nghiệm dùng các chất chống đồng vị phóng xạ: giúp phát hiện sinh máu ngoài  tuỷ. Dùng các hồng cầu đánh dấu phóng xạ cũng có tác dụng xác định sự tăng phá huỷ hồng cầu tại lách hoặc gan …
• Chụp cắt lớp dùng máy tính (CT scan):  chẩn đoán xác định lách to, phát hiện các vật thể trong lách như nang lách, phân biệt với các cơ quan khác trong ổ bụng có thể nhầm là lách trên thăm khám lâm sàng.
• Soi ổ bụng: trong một vài trường hợp khi bệnh nhân có lách to không giải thích được có chỉ định soi ổ bụng để làm rõ chẩn đoán. Chỉ định cần được nhắc dựa trên tuổi và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Tài liệu phát tay

2. Nội khoa cơ sở. Nhà xuất bản Y học. 2003.