Bài giảng Y Khoa

Chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban đầu suy hô hấp cấp

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU BAN ĐẦU SUY HÔ HẤP CẤP
Khoa Cấp cứu Bạch Mai
  1. Đại cương

Suy hô hấp cấp là một cấp cứu nội khoa, xảy ra khi hệ thống hô hấp không thể đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.
Có dạng suy hô hấp: thiếu ô xy máu, tăng CO2 máu và hỗ hợp

  • Thiếu ô xy máu khi PaO2 £ 50-60mmHg
  • Tăng CO2 máu khi PaCO2 ³ 50 mmHg kèm theo tình trạng toan máu pH<7,36
  • Thể hỗn hợp là vừa có giảm ô xy hóa máu và tăng CO2 máu là dạng suy hô hấp hay gặp trên bệnh nhân nặng

Suy hô hấp cấp có thể xảy ra trên một bệnh nhân chưa có bệnh phổi từ trước hoặc trên bệnh nhân có suy hô hấp mạn tính.

  1. Chẩn đoán
    1. Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng:

  • Thay đổi ý thức từ mức vật vã kích thích đến lơ mơ
  • Các bằng chứng của tăng công hô hấp: sử dụng cơ hô hấp phụ, co kéo cơ liên sườn cơ trên ức hoặc nhóm cơ dưới đòn, thở nhanh > 30 lần /phút, nhịp tim nhanh, có kiểu thở nghịch thường hoặc bất tương xứng
  • Thở chậm
  • Tím màng niêm mạc (vd. Niêm mạc lưỡi hoặc miệng) hoặc tím đầu chi
  • Vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp và các dấu hiệu khác của tăng giải phóng catecholamine
  • Khám phổi có thể thấy các bất thường tùy theo nguyên nhân của suy hô hấp: lồng ngực không di động khi thở, rì rào phế nang giảm một hoặc hai bên, gõ rất trong một bên hay gõ đục một bên. Nghe phổi có thể thấy các tiếng rên rít, ngáy, ẩm, nổ ở một phần của phổi hai bên hoặc một bên
  1. Chẩn đoán nguyên nhân

Suy hô hấp do thiếu ô xy thường gặp trên bệnh nhân viêm phổi nặng, tổn thương phổi cấp (ALI) hoặc phù phổi cấp
Suy hô hấp có tăng CO2 máu thường gặp trên bệnh nhân có tắc nghẽn đường khí nặng, suy hô hấp do tổn thương thần kinh trung ương hoặc tổn thương cơ hô hấp.
Các nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp:

  • Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng bởi tăng tiết đờm nhầy mủ, co thắt phế quản. Đặc điểm suy hô hấp hỗn hợp vừa có giảm ô xy máu và tăng CO2
  • Viêm phổi thường có dạng suy hô hấp do giảm ô xy máu
  • Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) là biểu hiện của một đáp ứng viêm hệ thống do tổn thương tại phổi hoặc các nguyên nhân ngoài phổi. Suy hô hấp thiếu ô xy máu nặng là hậu quả của tăng shunt do các phế nang bị lấp đầy
  • Tổn thương não do chấn thương thường biểu hiện bằng suy hô hấp có tăng CO2 máu, có thể biến chứng bởi suy hô hấp có giảm ô xy máu khi có kèm sặc phổi hoặc bệnh phổi mạn
  • Suy tim ứ huyết mất bù: chủ yếu là suy hô hấp giảm ô xy máu, tuy nhiên có thể gặp thể tăng CO2 trên các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính kèm theo.
    1. Chẩn đoán mức độ
  • Nặng
    • Khó thở liên tục, tím
    • Nói được câu ngắn
    • Rối loạn tâm thần (vật vã kích thích, nói sảng)
    • Co kéo cơ hô hấp phụ rõ rệt
    • Tần số thở > 30/phút
    • Tần số tim > 110/phút, huyết áp tăng
    • PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, SaO2 < 90%
  • Nguy kịch :
    • Rối loạn ý thức (lú lẫn, ngủ gà, thậm chí hôn mê)
    • Kiệt sức cơ hô hấp : hô hấp nghịch thường, không ho được
    • Tụt huyết áp
    • PaO2 < 45 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg, pH < 7,30
  1. Những xét nghiệm cận lâm sàng cần làm
    • Đo độ bào hòa ô xy mạch nẩy (SpO2): đánh giá tình trạng thiếu ô xy, không đánh giá được tình trạng CO2 máu
    • Khí máu: xác định các thông số ô xy hóa máu (PaO2, SaO2) tình trạng CO2 trong máu (PaCO2) và pH máu. Khí máu giúp phân biệt loại suy hô hấp, đánh giá được mức độ của suy hô hấp
    • Các xét nghiệm khác: điện giải đồ, hematocrit đánh giá nguyên nhân suy hô hấp
    • Chẩn đoán hình ảnh: X quang phổi có giá trị chẩn đoán nguyên nhân, tổn thương mờ lan tỏa hai bên gợi ý suy hô hấp có giảm ô xy máu; phổi hai bên tăng sáng gợi ý suy hô hấp do tăng CO2.
  1. Điều trị
    1. Nguyên tắc xử trí cấp cứu: phát hiện ngay tình trạng suy hô hấp nguy kịch để can thiệp thủ thuật theo trình tự của dây truyền cấp cứu ABCD, dùng thuốc điều trị, theo dõi và kiểm soát tốt chức năng sống của bệnh nhân
    2. Ô xy liệu pháp
    3. Nguyên tắc: phải đảm bảo ô xy hóa máu SpO2 >90%
    4. Các dụng cụ thở
      • Canuyn mũi: là dụng cụ có dòng ô xy thấp 1 – 5 l/phút. Nồng độ ô xy dao động từ 24%-48%. Thích hợp cho các bệnh nhân có mức độ suy hô hấp trung bình, bệnh nhân COPD hoặc các nguyên nhân suy hô hấp không có shunt hoặc shunt trong phổi thấp.
      • Mặt nạ ô xy: là dụng cụ tạo dòng thấp 5-10 l/phút. Nồng độ ô xy dao động 35%- 60%. Thích hợp cho các bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình do tổn thương màng phế nang mao mạch (ALI, ARDS). Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi
      • Mặt nạ không thở lại: là dụng cụ tạo dòng ô xy thấp 8-15 l/phút. Nồng độ ô xy cao dao động ở mức cao 60%-100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng của bệnh nhân và độ kín của mặt nạ. Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ nặng do tổn thương màng phế nang mao mạch (phù phổi, ALI, ARDS), bệnh nhân viêm phổi nặng. Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi
      • Mặt nạ venture: là dụng cụ tạo ô xy dòng cao, có thể đáp ứng được nhu cầu dòng của bệnh nhân. Nồng độ ô xy từ 24%- 50%. Ưu điểm là dùng cho những bệnh nhân cần nồng độ ô xy chính xác (COPD).
    5. Thông khí nhân tạo
    6. Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương: hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua mặt nạ (mũi, mũi miệng, toàn bộ mặt…)

Chỉ định: Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp của COPD và HFQ khi

  • Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: thở gắng sức + TS thở > 30/min
  • Toan hô hấp cấp ( pH < 7,25-7,30)
  • Tình trạng oxy hoá máu tồi đi (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200)

Chống chỉ định:

  • Ngừng thở
  • Tình trạng nội khoa không ổn định (Tụt HA hay TMCB cơ tim không kiểm soát được)
  • Mất khả năng bào vệ đường thở
  • Đờm dãi quá nhiều
  • Vật vã hay không hợp tác
  • Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ
  • Thông khí nhân tạo xâm nhập: khi TKNT không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại.
  • Điều trị thuốc
  • Thuốc giãn phế quản (chất chủ vận b2; thuốc kháng cholinergic): chỉ định với suy hô hấp do có co thắt phế quản (COPD, hen phế quản). Nên ưu tiên dùng đường khí dung trước, nếu không đáp ứng thì chuyển sang truyền tĩnh mạch
  • Corticoid: chỉ định cho các đợt cấp của hen phế quản, COPD
  • Kháng sinh: khi có dấu hiệu của viêm (viêm phổi, đợt cấp COPD có bằng chứng nhiễm khuẩn)
  • Lợi tiểu: suy tim ứ huyết, phù phổi cấp huyết động, quá tải thể tích…

Tài liệu tham khảo

  1. Vũ Văn Đính. Cẩm nang cấp cứu
  2. Current Diagnosis & Treatment Emergeny Medicine 2008
  3. Rosen’ Emergency medicine 2006
  4. Diagnosis and management of acute respiratory failure. Fundamental critical care support, fourth edition
Chia sẻ bài viết:Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on TumblrShare on YummlyBuffer this pagePin on PinterestEmail this to someoneDigg thisShare on VK

Comments

comments

Leave a Reply