Những thông số Hóa sinh trong chẩn đoán bệnh gan mật

Tháng Hai 2, 2015 Người xưa Leave a comment

Về mặt hoá sinh, các thăm dò phát hiện bệnh lý gan mật có thể chia làm 2 nhóm:
*Nhóm thăm dò chức phận liên hợp và bài tiết bilirubin và các chức phận tổng hợp protein và albumin
* Nhóm thăm dò tổn thương gan bao gồm các xét nghiệm về enzym được giải phóng từ gan vào máu trong điều kiện có tổn thương gan và tắc mật ( các transaminase, phosphatase kiềm ).

1. Quá trình liên hợp và bài tiết Bilirubin của gan:
Bilirubin là sắc tố mật ( có trong mật) là sản phẩm thoái hoá của nhân porphyrin của Hem, tức là nhóm ngoại của hemoglobin (Hb).
Mỗi ngày có 50 umol ( 29 mg) bilirubin tự do ( còn gọi là bilirubin gián tiếp) được đổ vào huyết tương. Bilirubin này không tan trong nước, tan trong mỡ, nó được gắn với albumin huyết thanh vận chuyển tới gan, ở đó, nó được liên hợp với acid glucuronic để tạo thành bilirubin liên hợp ( hay bilirubin trực tiếp ), bilirubin này tan trong nước, thường không có trong huyết tương, qua ống mật (do cơ chế vận chuyển tích cực) đổ xuống tá tràng, ở ruột, nó được thuỷ phân bởi vi khuẩn ruột rồi bị khử thành urobilinogen và stercobilinogen. Những sản phẩm này không mầu, tiếp tục chuyển hoá theo 3 con đường:
+ Bị oxy hoá thành urobilin, stercobilin, có mầu. Phần lớn các chất này được đào thải qua phân.
+ Qua chu trình Ruột – gan để tái hấp thu trở về gan và đào thải lại qua mật.
+ Một phần nhỏ được đào thải qua nước tiểu.

2. Các chứng vàng da:
Sự tăng bilirubin máu có biểu hiện ở chứng vàng da. Việc xét nghiệm bilirubin máu giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân hoặc khu trú vị trí của rối loạn chuyển hoá bilirubin.
Có nhiều cách phân loại chứng vàng da:

2.1. Phân loại vàng da theo những giai đoạn chuyển hoá bilirubin:

* Vàng da trước gan. Đó là vàng da huyết tán, sự tan huyết quá mức sẽ đưa đến gan một lượng lớn bilirubin tự do, vượt khả năng liên hợp của gan. Vàng da sơ sinh cũng thuộc nhóm này.

* Vàng da tại gan ( Hay vàng da trong gan ) có 3 nguồn gốc:
– Nguồn gốc tế bào gan, phổ biến nhất là do tổn thương tế bào gan ở viêm gan cấp do virus hoặc do nhiễm độc, có huỷ hoại tế bào gan.
– Nguồn gốc tắc mật do tắc ống dẫn mật, bilirubin liên hợp tăng trong máu.
– Nguồn gốc hỗn hợp ( Do cả 2 lý do trên )

* Vàng da sau gan do tắc ống mật ngoài gan,thường chủ yếu do sỏi mật, ung thư đầu tuỵ.

2.2. Phân loại căn cứ vào bản chất của bilirubin.

* Vàng da do tăng bilirubin tự do. Trong loại này có 2 nguyên nhân :
– Vàng da tan máu di truyền, bệnhvề máu ( Thalassemie, Depranocytose), bệnh do enzym hồng cầu thiếu G6PD ( Glucose6phosphat dehydrogenase).
– Vàng da tiêu huyết mắc phải, đôi khi do nhiễm khuẩn, nhiễm độc hoặc do tương kỵ máu mẹ và máu rau thai.

* Vàng da do tăng bilirubin liên hợp: Loại này do nguyên nhân tắc mật, tức có cản trở trên đường dẫn mật trong hoặc ngoài gan, gây tắc hoàn toàn hoặc một phần sự thoát mật vào ruột.
Những thành phần của mật trước hết là bilirubin liên hợp ứ đọng lại và thoát vào huyết tương.
Chú ý: Các trường hợp vàng da ứ mật trong gan thường kèm theo sự tăng hoạt độ của một số enzym huýet thanh như: Phosphatase kiềm ( ALP) , Gamaglutamyl transpepidase (GGT) và leucin aminopeptidase (LAP).

3. Hội chứng sinh học huỷ hoại tế bào gan:

Huỷ hoại tế bào gan, theo nghĩa hẹp là sự huỷ hoại một số tế bào gan, theo nghĩa rộng là những tổn thương tế bào gây nên rối loạn thẩm thấu màng tế bào. ở cả 2 trường hợp, những thành phần nội bào được giải phóng vào huyết thanh. Một sự huỷ hoại tế bào hoặc một sự tổn thương tế bào gan,bất kỳ do nguyên nhân nào đều dẫn đến sự giải phóng vào huyết thanh các ion kim loại ( K+, Mg++, Fe++), vitamin B12. Tuy nhiên giá trị lâm sàng của sự tăng các chất trên rất hạn chế và không đặc hiệu.
Quan trọng và đặc hiệu hơn là những thay đổi về hoạt độ các enzym, chủ yếu là các transaminase (GOT, GPT và LDH ) và một số enzym không đặc hiệu khác GGT, OCT( ornitin cacbamyl transferase).. Những enzym này được coi là những chỉ tiêu sinh học đáng tin cậy của sự huỷ tế bào gan. Tuỳ theo mức độ tổn thương của tế bào gan, những chỉ tiêu sinh học có sự thay đổi khác nhau.

4. Chẩn đoán Viêm gan cấp: ( Thường là do virus viêm gan, hoặc do nhiễm độc nhưng hiếm gặp hơn ). Biểu hiện các dấu hiệu sau:

*Dấu hiệu huỷ hoại tế bào gan: Tế bào thoát ra huyết tương các en zym và các ion kim loại Fe, viatmin B12. Nhưng trong thực hành xét nghiệm enzym GOT và GPT là đủ giá trị đánh giá. Các enzym này tăng tương ứng từ trên 5 lần cho đến trên 30 lần so với bình thường.Có nghĩa là từ trên 200 U/l đến hàng nghìn U/l
Chiều cao của mũi tên ban đầu không có ý nghĩa tiên lượng xấu, tỷ lệ không đặc hiệu với số tế bào bị hoại tử: Những tế bào bị huỷ hoại đào thải nhanh chóng, sau đó xuất hiện quá trình tái tạo lại tế bào, hoạt độ enzym sẽ trở vè bình thường.
Thời gian trở lại bình thường của hoạt độ enzym là chỉ tiêu khỏi bệnh chắc chắn nhất, không kể đến chiều cao của mũi tên ban đầu. Sự huỷ hoại tế bào xẩy ra trước khi có vàng da, như vậy cho phép chẩn đoán viêm gan không có vàng da bằng các xét nghiệm enzym.

* Dấu hiệu phản ứng trung mô: Phì đại tế bào Kupffer biểu hiện bởi điện di protein huyết thanh, khuynh hướng giảm albumin và tăng globulin. Những rối loạn điện di này không có ở các dạng viêm gan lành. Các rối loạn này nếu kéo dài, biểu hiện dạng nặng hơn và tiến triển tới viêm gan mạn.

* Dấu hiệu ứ mật: thường rõ rệt, kèm theo huỷ tế bào. Bilirubin trực tiếp và bilirubin toàn phần tăng cao gấp 2,5 lần trở lên. Hoạt độ enzym ALP tăng , đôi khi cholesterol và triglycerid tăng, kèm theo rối loạn về các thành phần lipoprotein.

5 Chẩn đoán viêm gan mạn:

Viêm gan mạn là một trong những hình thái bệnh lý thường gặp ở gan do nhiều nguyên nhân gây ra với nhiều biểu hiện viêm và hoại tử ở gan kéo dài ít nhất là 6 tháng. Viêm gan mạn thường là hậu quả của viêm gan cấp, tuy nhiên ở nhiều trường hợp bệnh tiến triển âm thầm và chỉ thể hiện ở giai đoạn mạn tính mà thôi.
Tiến triển của viêm gan mạn có thể khỏi nhưng những trường hợp nặng thường dẫn tới xơ gan và ung thư tế bào gan ( đặc biệt là viêm gan mạn hoạt động do các virus viêm gan B, C)
Nguyên nhân gây ra viêm gan mạn có nhiều nhưng 3 loại chính được công nhận là : Viêm gan mạn do virus, viêm gan mạn do thuốc và viêm gan mạn do tự miễn.

* Triệu chứng lâm sàng của viêm gan mạn là âm thầm, không rõ ràng. Thường chỉ biểu hiện những cảm giác mệt mỏi, chán ăn, đôi khi có dau mỏi cơ, khớp. Trong những đợt tiến triển, các triệu chứng phong phú và rầm rộ hơn có thể thấy sốt nhẹ, vàng da, vàng mắt,đau tức vùng gan, mẩn ngứa..khám thấy gan to vừa, căng chắc, ấn đau tức, có thể thấy hồng ban và dãn mạch hình sao..

* Các chỉ số sinh học:
– Công thức máu không có gì đặc biệt, có thể thấy hồng cầu, bạch cầu giảm nhẹ, có thể giảm nhẹ cả tiểu cầu.
– Các chỉ số hoásinh:
+ Xét nghiệm enzym, chủ yếu tăng GOT, còn GPT tăng nhẹ.
Tỷ số Deriti ( GOT/GPT) >1,4.
+Xét nghiệm bilirubin tăng không điển hình hoặc không tăng. Riêng trong viêm gan mạn thể hoạt động, bilirubin tăng rõ như ở viêm gan cấp.
+Điện di protein huyết thanh, Albumin giảm < 30g/l, Gamaglobulin tăng cao. Tỷ lệ A/G <1. Đặc biệt gama globulin tăng cao hơn bình thường.
Tuy nhiên để đánh giá chắc chắn mức độ viêm gan mạn, chỉ tiêu quan trọng nhất là phải dựa vào mô bệnh học. Người ta coi đó là tiêu chuẩn vàng để đánh giá viêm gan mạn.

6. Chẩn đoán xơ gan.

Định nghĩa của xơ gan phụ thuộc vào giải phẫu bệnh lý, gồm 4 tổn thương với mức độ khác nhau:
– Hoại tử tế bào gan
– Quá trình xơ cứng hoặc xơ hoá lan toả
– Xuất hiện các cục tân tạo nhỏ
– Cấu trúc của thuỳ gan bị biến dạng.
Thường bao giờ cũng có tình trạng tắc mật mức độ khác nhau. Những tổ chức xơ và cục nhỏ xâm chiếm gan, dẫn đến gan to, bị xơ ( phổ biến) hoặc teo gan. Hai triệu chứng chủ yếu của xơ gan là tăng áp lực tĩnh mạch và cổ trướng.
Trong quá trình xơ gan, có nhiều rối loạn sinh hoá. Hình ảnh phổ biến gồm 3 dạng:
– Phản ứng nhu mô kèm theo rối loạn protein: albumin giảm nặng, alpha2 Globulin tăng sớm hơn, chứng tỏ tạng thái viêm.
– Huỷ hoại tế bào không rõ rệt: GOT và GPT tăng vừa
– Ứ mật ít nhiều rõ rệt làm tăng vừa phải phosphatase kiềm, tăng GGT

Các chỉ số hoá sinh thay đổi tuỳ theo từng giai đoạn của xơ gan:

* Giai đoạn đầu: Khi chưa xác định được xơ gan, thời gian này kéo dài hàng năm, cần theo dõi 4 thông số cơ bản:
– Bilirubin liên hợp tăng vừa ( 25-35 umol/l), song song với hiện tượng vàng mắt .
-GGT tăng, phản ánh sớm tổn thương tế bào gan, trong khi đó transaminase và phosphatase kiềm vẫn bình thường.
– Tăng tỷ số IgA/ transferrin ( Bình thường tỷ số này khoảng 1,2)IgA ( bình thường 0,7-4,0g/l) giảm trong những trườnghợp có phản ứng nhu mô, transferrin ( Bình thường 2,0-3,6g/l) giảm khi có tổn thương nhu mô. Tỷ số này >3 có nghĩa là đã xơ gan.

* Giai đoạn tiến triển: Giai đoạn này có thể kéo dài nhiều năm, không có triệu chứng lâm sàng hoặc có hội chứng vàng da, cổ trướng từng đợt.
Những thông số sinh học:
– Phản ứng nhu mô: gama globulin tăng, Tỷ số IgA/ transfferin tăng từ 3-12. Tốc độ máu lắng tăng.
– Bilirubin liên hợp có thể tăng hoặc không.
– GOT, GPT và phosphatase kiềm ở dạng cao nguyên, tăng vừa, phản ánh có huỷ hoại tế bào gan cùng với ứ mật.
– Đấu hiệu của suy tế bào gan: albumin, cholesterol toàn phần trong huyết thanh giảm.

* Giai đoạn cuối: Không thể tránh khỏi.
Các thông số sinh học trên xấu hơn, cùng với các thông số khác thay đổi:
– Fibrinogen giảm dưới 1g/l ( bình thường 1,7-4,1g/l)
– NH3 máu tăng kèm ure máu giảm.
– Rối loạn điện giải ( Do xuất hiện cổ trướng). Na dưới 120 mmol/l.có thể gây rối loạn thăng bằng acid- base.

Nguồn: Tài liệu tham khảo