AN TOÀN TRUYỀN MÁU – TS.BS. Phạm Quang Vinh -Viện Huyết học và truyền máu Trung Ương

AN TOÀN TRUYỀN MÁU

                                                                                  TS. BS. Phạm Quang Vinh

 

MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi học xong học viên có thể

1. Trình bày được các kiến thức cơ bản về an toàn truyền máu: nguyên nhân và nguy cơ tai biến truyền máu, hiểu biết và chỉ định được truyền máu, chế phẩm máu.
2. Thực hành thực hiện được truyền máu đúng quy trình, phát hiện và xử trí được tai biến truyền máu, biết vận động người cho máu.

 

MỞ ĐẦU:

Máu và các chế phẩm từ máu được sử dụng ngày càng nhiều trong công tác chữa bệnh. Tuy nhiên truyền máu là đưa thành phần sống của cơ thể này vào cơ thể khác do vậy phải đảm bảo thành phần được truyền có thể tồn tại trong cơ thể người nhận và không gây ra phản ứng miễn dịch. Truyền máu cũng có thể là nguyên nhân lây lan bệnh nhiễm trùng cho người bệnh. Vì vậy bác sỹ lâm sàng phải hiểu rõ lợi ích, bất lợi của truyền máu cho từng trường hợp cụ thể, đồng thời chuẩn bị đầy đủ cơ sở và kiến thức cần thiết để xử trí những vấn đề có thể xẩy ra khi truyền máu.

 

1. CÁC THÀNH PHẦN MÁU

     Máu gồm các thành phần hữu hình (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) và huyết tương (chứa các chất dinh dưỡng, chất vận chuyển, các yếu tố đông máu …)

1.1. Thành phần hữu hình:

–         Hồng cầu: là thành phần hữu hình chủ yếu, chứa huyết sắc tố có chức năng vận chuyển ô xy.  Các mô của cơ thể luôn cần hoạt động. Do vậy máu phải chứa đủ lượng huyết sắc tố cần thiết thực hiện việc cung cấp o xy

–         Bạch cầu: có nhiều loại bạch cầu với nhiều chức năng khác nhau để chống lại tác nhân bên ngoài. Bạch cầu lympho có đời sống dài. Bạch cầu hạt và mô nô có đời sống ngắn, vài giờ  tới vài ngày.

–         Tiểu cầu: Có chức năng cầm máu và tham gia  đông máu, đời sống  khoảng 6 -11 ngày.

1.2. Các thành phần huyết tương.

Huyết tương chứa các chất vận chuyển, các hoc mon, các vitamin, muối khoáng,  các chất dinh dưỡng, các yếu tố điều hoà nội môi và đặc biệt là các yếu tố đông máu. Các yếu tố đông máu có đời sống khác nhau. Ở  điều kiện bảo quản máu thông thường các yếu tố đông máu nhanh chóng bị phân huỷ.

 

2. MỘT SỐ HỆ NHÓM MÁU VÀ Ý NGHĨA TRONG TRUYỀN MÁU.

   Trên các tế bào máu đặc biệt là hồng cầu có các protein có tính kháng nguyên. Có những quần thể người có đặc trưng kháng nguyên (KN) giống nhau và được di truyền theo từng hệ KN gọi là hệ nhóm máu. Đến nay người ta thấy có hàng chục hệ thống nhóm máu với hàng trăm KN. Trong đó hệ thống ABO có ý nghĩa dặc biệt quan trọng trong truyền máu.

2.1. Hệ nhóm máu ABO:

–         Kháng nguyên: hệ nhóm máu ABO được  đặc trưng là KN A và KN  B. Tên của nhóm máu là tên của KN có mặt trên hồng cầu.

–         Kháng thể (KT): đặc điểm của hệ nhóm máu ABO là có KT tự nhiên, đó là KT có sẵn không qua kích thích miễn dịch, tồn tại một cách liên tục ở trong huyết thanh của người không có KN tương ứng. Ví dụ người nhóm máu B (không có KN A) sẽ có KT chống A.

–         Dựa trên sự có mặt của kháng nguyên trên hồng cầu và kháng thể trong huyết thanh có thể tóm tắt 4 nhóm máu hệ ABO như sau:

 

Nhóm máu	Kháng nguyên trên hồng cầu	Kháng thể trong  huyết thanh
Nhóm A	A	Chống B
Nhóm B	B	Chống A
Nhóm AB	A và B	Không có kháng thể
Nhóm O	Không có kháng nguyên	Chống A và chống B

 

–         Một số đặc điểm khác của nhóm ABO

+       Nhóm A1, A2. Ngoài KN A bình thường (còn gọi A₁) còn có KN A₂. Người nhóm A₂ nếu được truyền máu A₁ có thể sinh KT chống A₁ .

+       Nhóm A và B yêú: tính KN yếu khó phát hiện được bằng xét nghiệm thông thường.

+       KN hệ ABO có mặt trên hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và các tế bào khác của cơ thể.

+       Ngoài kháng thể tự nhiên nêu trên, người tiếp xúc với KN mình không có (chửa đẻ nhiều lần, truyền nhầm nhóm máu) có thể sinh KT miễn dịch chống A, B

–         Nguyên tắc về truyền máu dựa trên hệ nhóm ABO.

Truyền máu an toàn về miễn dịch là không để xẩy ra phản ứng giữa KN và KT do vậy phải theo hai nguyên tắc sau:

(1) Không truyền hồng cầu mang KN vào cơ thể có KT tương ứng.

(2) Không truyền huyết tương mang KT vào cơ thể có KN tương ứng trên hồng cầu.

+       Quan niệm trước đây là tuân thủ tuyệt đối nguyên tắc (1) có thể không theo nguyên tắc (2) nếu truyền ít và quá cần thiết do vậy trước hết là truyền cùng nhóm hệ ABO. Trường hợp cấp cứu, không có máu cùng nhóm thì có thể truyền máu nhóm O cho các nhóm khác, truyền nhóm A hay nhóm B cho AB. Tuy nhiên chỉ được truyền  một đơn vị.

+       Hiện nay nhờ tách được các thành phần máu, nên có thể truyền khối hồng cầu nhóm O cho các nhóm khác, khối hồng cầu nhóm A hay B cho nhóm AB, và có thể truyền chế phẩm huyết tương nhóm AB cho các nhóm khác.

2.2. Hệ nhóm máu Rh và hệ nhóm máu khác.

–         Hệ  Rh có 5 KN chính là D, C, c, E, e. Người ta cho rằng các KN này do 3 cặp gen qui định là  Dd,  Cc,  Ee. Trừ gen d đến nay chưa phát hiện KN tương ứng, các gen khác cùng trội do vậy cơ thể đồng hợp tử CC chỉ có KN C, còn dị hợp tử  Cc thì có cả KN C và KN c. KN D (còn gọi là Rh(+)) có mặt ở người mang kiểu gen DD và Dd.

–         Kháng thể hệ Rh là KT miễn dịch, xuất hiện sau truyền máu hay ở người chửa đẻ nhiều lần: Khi người  mẹ Rh (-) mang thai Rh (+) chuyển dạ, có một ít máu thai vào tuần hoàn mẹ gây miễn dịch, sinh kháng thể kháng Rh (+) ở mẹ. Đối với kháng thể chống C, c, E, e cũng có cơ chế hình thành tương tự.

–         Các hệ nhóm máu khác: Hiện nay có rất nhiều hệ nhóm máu được phát hiện: Hệ nhóm máu MN gồm kháng nguyên M và N do cặp gen cùng trội (MN) qui định, hệ Kidd (Jka, Jkb), hệ lewis, hệ Kell (K và k). các hệ này thường do cặp gen cùng trội qui định. KT miễn dịch xuất hiện ở người tiếp xúc với KN mà mình vắng mặt (sau truyền máu, chửa đẻ ….)

–         Ý nghĩa trong truyền máu: Muốn truyền máu an toàn không được để xẩy ra phản ứng giữa KN và KT vì vậy khi truyền máu cho những người đã nhận máu hay chửa đẻ nhiều lần cần xét nghiệm xem người đó có KT miễn dich chống lại các KN trên hồng cầu định truyền hay không. Để phát hiện các KT này phải sử dụng các xét nghiệm ngưng kết nhân tạo (trong môi trường đại phân tử, men hay sử dụng nghiệm pháp Coombs)

 

3. NHÓM BẠCH TIỂU CẦU:

Hệ nhóm bạch tiểu cầu HLA (Human Leucocyte Antigen) đã được mô tả với hàng trăm kháng nguyên thuộc các lớp khác nhau. Đây là hệ có ý nghĩa trong truyền bạch – tiểu cầu và ghép cơ quan.

 

4. CÁC CHẾ PHẨM MÁU: ĐẶC ĐIỂM VÀ CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG.

4.1. Máu toàn phần:

–         Đặc điểm: Là máu lấy từ tĩnh mạch, chứa trong túi có chất chống đông và bảo quản  máu (Citrate, Dextrose).

–         Bảo quản: ở 4⁰C (2 – 6⁰ C).  Thời gian 35 hoặc 42 ngày

Thành phần: hồng cầu, huyết tương và tuỳ thời hạn bảo quản mà các thành phần khác như bạch cầu, tiểu cầu, yếu tố đông máu có thể bị  phân huỷ

–         Chỉ định: mất  ³ 30% lượng máu  của cơ thể (»1,5 lít).

4.2. Khối hồng cầu (Hồng cầu khối).

–         Đặc điểm: là máu toàn phần đã tách huyết tương

–         Bảo quản: tuỳ loại dung dịch bảo quản, cách sản xuất

–         Thành phần: hồng cầu và dung dịch bảo quản

–         Chỉ định: thiếu máu, đặc biệt thiếu máu nhưng có suy tim, suy thận.

4.3. Hồng cầu rửa :

–         Đặc điểm: là khối hồng cầu loại huyết tương bằng cách rửa nhiều lần với nước muối.

–         Bảo quản: 24 giờ, 2 – 6⁰C.

–         Thành phần: Hồng cầu, đã loại bỏ thành phần huyết tương.

–         Chỉ định:

+ Tan máu miễn dịch có hoạt hoá hệ bổ thể.

+ Bệnh nhân cần truyền máu nhưng có phản ứng với protein huyết tương.

4.4. Huyết tương giàu tiểu cầu

–         Đặc điểm: là huyết tương tách đơn giản từ máu toàn phần mới lấy, có các thành phần: tiểu cầu và còn bạch cầu, các yếu tố huyết tương

–         Bảo quản:  22⁰C; 24 giờ, lắc liên tục.

–         Chỉ định: Thiếu tiểu cầu, thiếu huyết tương (sốt xuất huyết ).

4.5. Khối tiểu cầu (KTC):  là tiểu cầu với nồng độ cao gồm các loại sau:

–         KTC từ một đơn vị máu, hay từ nhiều đơn vị máu (pool tiểu cầu)

–         KTC từ một người cho, lấy bằng máy tách tiểu cầu: nhiều tiểu cầu (» 30 x10¹⁰ TC)

–         Chỉ định: giảm tiểu cầu (SL, chức năng), nguy cơ xuất huyết

4.6. Huyết tương tươi đông lạnh

–         Đặc điểm: là máu đã bỏ thành phần hữu hình và để lạnh (-35 độ) trước 6 giờ

–         Bảo quản: 2 năm ở – 35⁰C

–         Chỉ định:

+ Rối loạn đông máu, Hemophilia chưa rõ A hay B.

+ Bù protein

+ Phối hợp với  khối hồng cầu cho bệnh nhân mất nhiều máu .

4.7. Tủa yếu tố VIII

Là phần tủa  của huyết tương tươi đông lạnh chứa nồng độ cao yếu tố VIII và Fibrinogen

–         Thành  phần: yếu tố VIII, Fibrinogen.

–         Bảo quản: 2 năm ở 35⁰ C

–         Chỉ định:

+ Hemophilia A

+ Mất fibrinogen.

4.8. Huyết tương tươi đông lạnh bỏ tủa

Huyết tương còn lại sau lấy tủa VIII, Fibrinogen.

–         Thành phần: Yếu tố IX, protein, khoáng , một số yếu tố đông máu khác

–         Bảo quản : – 35⁰C, 2 năm .

–         Chỉ định:

+ Hemophilia B, suy gan, bỏng.

+ Bù protein và áp lực keo, phối hợp KHC khi mất máu nhiều.

 

5. CÁC QUI ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH  TRUYỀN MÁU LÂM SÀNG:

5.1. Quy định về cơ sở truyền máu: cơ sở lâm sàng có truyền máu phải có điều kiện để định nhóm máu, có điều kiện xử trí tai biến truyền máu.

5.2. Quy định về chỉ định truyền máu: Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới: „truyền đúng loại  chế phẩm cho đúng bệnh nhân“. Trước khi quyết định truyền máu phải cân nhắc thật kỹ: bệnh nhân có cần thiết phải truyền không,

5.3. Các qui định về kiểm tra đối chiếu, về định nhóm máu: Khi truyền máu cho bệnh nhân cần kiểm tra đối chiếu các thông tin xác định đúng người bệnh và thông tin về đơn vị máu, chế phẩm, phải định lại nhóm máu hệ ABO của bệnh nhân và máu dẫn từ đơn vị máu tại giường bệnh trước khi truyền.

5.4. Quy định về nhóm máu. Tuỳ loại chế phẩm mà quyết định lựa chọn hoà hợp hệ ABO theo hai nguyên tắc đã nêu ở phần 2.1

5.5. Các qui định về theo dõi ìa báo cáo kết quả truyền máu.

5.6.  Quy trình truyền máu lâm sàng lần lượt là: (1) Bác sỹ khám và chỉ định truyền máu, (2) Y tá lấy mẫu máu bệnh nhân để đưa xét nghiệm lĩnh máu. (3) Y tá đi lĩnh máu tại khoa truyền máu, (4) chuẩn bị thủ tục, kiểm tra đối chiếu giữa bệnh nhân và đơn vị máu, chế phẩm, (5) Thiết lập đường truyền và định nhóm tại giường bệnh, (6) Thực hiện truyền máu, (7) Theo dõi truyền máu, (8) kết thúc truyền máu, (9)  Hoàn thiện hồ sơ và báo cáo kết quả truyền máu

6. TAI BIẾN TRUYỀN MÁU VÀ XỬ TRÍ.

6.1. Tai biến cấp

6.1.1. Bất đồng nhóm máu ABO

–         Nguyên nhân : Thường do nhầm bệnh nhân, nhầm bệnh phẩm, iát khi do sai về kỹ thuật định nhóm.

–         Biểu hiện: sốt, rét run, mạch nhanh, tụt huyết áp, đau thắt lưng, nước tiểu đỏ, có thể vô niệu. Bệnh nhân đang mổ có thể thấy mạch  nhanh, nhỏ , không bắt được mạch, huyết áp tụt, máu chảy không cầm được.

–         Xử trí : + Ngừng truyền máu

+ Cấp cứu bệnh nhân :

Truyền dịch : Nước muối sinh lý.

Corticoid: Methylprednisolon 40 mg x 2 – 4 lọ  tiêm tĩnh mạch.

Nâng huyết áp: Dopamin

Adrenalin: Tiêm dd 1mg sau đó tráng bơm tiêm, tiêm TM

Duy trì huyết  áp tối  đa ³80 mm Hg

Thực hiện các quy định pháp lý về truyền máu: Mời nhân viên truyền máu kiểm tra  lại nhóm tại giường, niêm phong túi máu, lập biên bản…

6.1.2. Bất đồng hệ nhóm máu khác: Rh, hệ khác

–         Rét run, hạ huyết áp, nước tiểu đỏ .

–         Xử trí tương tự trên (thường nhẹ và chậm hơn)

6.1.3. Shock phân vệ

–         Nguyên nhân thường do prôtêin huyết tương

–         Xử trí chống shock.

6.1.4. Rét run, nổi mày đay.

–         Nguyên nhân : Thường do các chất trung gian bạch cầu giải phóng

–         Xử trí: Tạm ngừng truyền, theo dõi: Nếu huyết áp, thể trạng bình thường:  truyền tiếp và theo dõi. Nếu diễn biến nặng cần cấp cứu.

Nếu sốt, nổi mày đay sau truyền máu: Corticoid, kháng histamin.

6.1.5. Nhiễm trùng đơn vị máu, chế phẩm

–         Nguyên nhân: Đơn vị máu, chế phẩm bị nhiễm khuẩn trong quá trình chuẩn bị và bảo quản, hay gặp nhất là truyền khối tiểu cầu.

–         Biểu hiện: Như shock do nhầm nhóm, ngoài ra bệnh nhân thường sốt rất cao  (trên 40⁰C), mất ý thức, vật vã , nôn ra máu.

–         Xử trí:

+       Chống shock, thường dùng Noradrennalin 80 – 120 Mg/ phút và theo dõi, chỉnh liều.

+       Truyền kháng sinh mạnh, phổ rộng.

6.1.6. Tổn thương phổi cấp do truyền máu:

–         Hiện nay là tai biến có tỷ lệ tử vong cao trên thế giới, thường gặp trong truyền huyết tương. Nguyên nhân là do phức hợp miễn dịch giữa KT trong chế phẩm truyền vào chống lại bạch tiểu cầu bệnh nhân. Phức hợp này cố định lên phế nang gây tổn thương cấp tính.

–         Biểu hiện sau truyền 1-5,6 giờ với triệu chứng như phù phổi cấp không do tim. Bệnh nhân khó thở nặng, phổi đầy ran ẩm, Xquang thấy hai phổi rất mờ.

–         Xử trí: cần cấp cứu cho thở ôxy phối hợp thuốc ức chhế miễn dịch.

6.1.7. Do truyền máu quá nhanh, quá tải gây suy tim, phù phổi cấp.

Xử trí: Ngừng ngay, điều trị cấp cứu phù phổi cấp.

 

6.2. Tai biến muộn:

–         Do bất đồng nhóm máu ngoài hệ  ABO

+       Nặng: Thường do bất đồng nhóm Rh, bệnh nhân vàng da, tiểu đỏ sau 1 – 2 ngày

+       Nhẹ: Sốt sau 1 – 2 ngày và 1 – 2 tuần, sốt dai dẳng. Thiếu máu nhanh, có thể thấy hiện tượng tan máu.

+       Xử trí :   – Truyền máu phù hợp (lần truyền sau)

–  Corticoid

–         Bệnh ghép chống chủ do truyền máu: Do bất đồng nhóm HLA nên tế bào lympho của máu, chế phẩm truyền vào chống lại người nhận gây sốt, các biểu hiện như tự miễn.

–         Nhiễm virus, ký sinh trùng do truyền máu mang mầm bệnh.

Phòng bằng thực hiện tuyển chọn sàng lọc tốt.

7. CÁC TÁC NHÂN TRUYỀN BỆNH QUA TRUYỀN MÁU VÀ BIỆN PHÁP ĐỀ PHÒNG.

–         Nhiều tác nhân truyền bệnh qua truyền máu đã được phát hiện: Các virut viêm gan (viêm gan B, viêm gan C, viêm gan G…), HIV, virut gây bệnh bò điên…, vi khuẩn (giang mai), ký sinh trùng sốt rét.

–         Để đề phòng lây lan cần:

+       Chọn người cho máu, không lấy máu ở nhóm người nguy cơ cao nhiễm các tác nhân trên: người tiêm chích, đã nhận máu, chế phẩm nhiều lần…

+       Sử dụng kỹ thuật hiện đại với các sinh phẩm tốt để xét nghiệm sàng lọc, rút ngắn giai đoạn cửa sổ (là thời gian đã nhiễm varút, có thể lây lan nhưng chưa thể phát hiện được bằng xét nghiệm).

+       Sử dụng một số biện pháp xử lý (nhiệt độ, hoá chất) bất hoạt virut.

+       Truyền máu tự thân, chỉ định đúng truyền máu (chỉ truyền khi cần), truyền máu từng phần.

 

8. HIẾN  MÁU TÌNH NGUYỆN

Hiện nay có 3 nguồn người cho máu là: người cho chuyên nghiệp, người cho tình nguyện và người nhà cho máu. Trong đó nguồn máu an toàn nhất là người cho tình nguyện.

8.1. Nguy cơ do lấy máu từ người cho chuyên nghiệp.

–         Cho vì tiền nên dấu bệnh tật, dấu nguy cơ nhiễm bệnh lây qua truyền máu.

–         Một người cho nhiều nơi, nhiều lần nên chất lượng máu thấp, ảnh hưởng không tốt đến sức khoẻ người  cho.

–         Thiếu máu để truyền , thiếu để điều chế các chế phầm máu

8.2. Người cho máu tình nguyện.

Người cho máu tình nguyện, vì mục đích  cứu người nên:

–         Không dấu bệnh tật, không dấu nguy cơ mắc bệnh

–         Tự sàng lọc mình, sẽ không cho máu nếu thấy mình thuộc nhóm nguy cơ có thể làm lây bệnh cho người khác

–         Tự nguyện cho máu nên không dấu địa chỉ, dễ quản lý.

8.3. Để có người cho máu tình nguyện và cho máu tình nguyện nhắc lại (đã được kiểm tra lần trước), phải vận động kết hợp với các hình  thức giáo dục, khuyến khích dần dần cùng việc tăng cao đời sống văn hoá, kinh tế xã hội và cần có sự tham gia tích cực của các cấp chính quyền, đoàn thể xã hội. Người bác sỹ phải gương mẫu và tham gia tuyên truyền, vân động cho máu tình nguyện dựa trên hiểu biết khoa học về cho máu đúng hướng dẫn không có hại cho sức khoẻ và về giá trị của cho máu tình nguyện.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Hãy trình bày các thành phần máu?
2. Trình bày đặc điểm KN, KT hệ nhóm máu ABO và ứng dụng trong truyền máu?
3. Hãy trình bày các KN và điều kiện xuất hiện KT hệ Rh?
4. Hãy trình bày ý nghĩa của các hệ nhóm máu ngoài hệ ABO trong truyền máu?
5. Hãy trình bày đặc điểm, điều kiện bảo quản và chỉ định sử dụng của máu toàn phần, khối hồng cầu và hồng cầu rửa?
6. Hãy trình bày đặc điểm, điều kiện bảo quản và chỉ dịnh sử dụng của huyết tương tươi đông lạnh và tủa yếu tố VIII?
7. Hãy trình bày quy trình truyền máu lâm sàng?
8. Hãy nêu tên và trình bày nguyên nhân các tai biến cấp do truyền máu?
9. Hãy trình bày các tai biến muộn do truyền máu?
10. Hãy trình bày vì sao phải vận động hiến máu tình nguyện và nêu các nguy cơ do lấy máu từ người cho máu chuyên nghiệp?