Cấp cứu và xử trí đột quỵ loại thiếu máu cục bộ đến sớm trong 3 giờ đầu
Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai
1.Đại cương
Đột quỵ là một thuật ngữ chung dành để chỉ tình trạng suy giảm chức năng thần kinh cấp tính xảy ra sau khi có gián đoạn đột ngột cấp máu đối với một vùng não chuyên biệt
Phát hiện và xử trí ban đầu bệnh nhân bị đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ rất quan trọng do việc điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch chỉ thực hiện được trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
2.Chẩn đoán đột quỵ cấp trong 3 giờ đầu tại khoa cấp cứu
Khi nghi ngờ một bệnh nhân đột quỵ cấp vào khám và nhập viện tại khoa cấp cứu, nhân viên y tế cần nhanh chóng thực hiện các bước sau
2.1.Xác định các dấu hiệu nghi ngờ đột quỵ
Các dấu hiệu và triệu chứng của đột quỵ có thể kín đáo, bao gồm các dấu hiệu sau:
-Đột ngột yếu hoặc tê bì mặt, tay hoặc chân, đặc biệt xảy ra ở một bên của cơ thể
-Đột ngột rối loạn ý thức
-Có bất thường về lời nói hoặc bất thường về hiểu lời nói
-Chóng mặt hoặc mất thăng bằng hoặc phối hợp động tác
-Đau đầu dữ dội xảy ra đột ngột mà không rõ căn nguyên
2.2.Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Để đánh giá liệu bệnh nhân có xuất huyết não hay nhồi máu não.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não nên thực hiện xong trong vòng 25 phút kể từ khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu và kết quả phải được trả lời trong vòng 45 phút
3.Xử trí đột quỵ cấp trong 3 giờ đầu
Điều trị quan trong nhất bệnh nhân đột quỵ cấp trong 3 giờ đầu là xem xét những bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết và nhân viên y tế phải tiến hành nhanh chóng các bước cần thiết để có thể dùng thuốc sớm cho bệnh nhân có chỉ định.
3.1. Đánh giá và ổn định các dấu hiệu thần kinh tại khoa cấp cứu ngay lập tức
Một khi bệnh nhân đột quỵ cấp đến khoa cấp cứu, bác sĩ và y tá cần đánh giá và xử trí ngay lập tức, với mục tiêu làm sao chỉ thực hiện trong thời gian 10 phút với các bước như sau (tập trung vào đánh giá, kiểm soát các chức năng sống ABC và chuẩn bị cho tiêu sợi huyết nếu có chỉ định và đủ điều kiện):
-Không được cho các thuốc aspirin, heparin hoặc thuốc tiêu sợi huyết trừ khi chụp cắt lớp vi tính sọ não loại trừ được chảy máu nội sọ
-Nếu phim chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh xuất huyết não: bệnh nhân chống chỉ định của dung thuốc tiêu sợi huyết. Cần xem xét hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa thần kinh hoặc phẫu thuật sọ não để điều trị tiếp cho bệnh nhân. Và chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa phù hợp.
-Nếu không có chảy máu trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não nhưng bệnh nhân có chống chỉ định dung thuốc tiêu sợi huyết, xem xét cho thuốc aspirin đường uống sau khi đã đánh giá khả năng nuốt của bệnh nhân. Sau đó chuyển đến một chuyên khoa phù hợp để điều trị tiếp.
-Nếu bệnh nhân đáp ứng đẩy đủ tiêu chuẩn lựa chọn dung thuốc tiêu sợi huyết, thì xem xét dung thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân.
3.2.Điều trị thuốc tiêu sợi huyết với bệnh nhân nhân có chỉ định
3.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
-Nhồi máu não cấp với thời gian khởi phát < 3 giờ
-Tuổi từ 18 -70 tuổi
-Thang điểm tai biến mạch não NIHSS từ trên 4 đến 22 điểm
-Trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não không có hình ảnh chảy máu não và vùng nhồi máu não < 1/3 một bên bán cầu
-Được sự đồng ý của bệnh nhân hoặc bản than bênh nhân
3.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ
-Không xác định chính xác thời gian khởi phát đột quỵ
-Bệnh nhân đang có thai
-Có tiền sử chấn thương sọ não hoặc tai biến mạch não trong vòng 3 tháng
-Phẫu thuật hoặc chấn thương trong vòng 14 ngày trước đó
-Chảy máu đường tiêu hoá, đường tiết niệu trong vòng 21 ngày
-Chảy máu dưới nhện, dị dạng thông động tĩnh mạch não
-Tiêm chọc động mạch lớn hoặc chọc dò dịch não tuỷ trong vòng 7 ngày trước đó
-Mắc các bệnh dễ chảy máu bẩm sinh hoặc mắc phải
-Triệu chứng thần kinh nhẹ, hồi phục nhanh (điểm NIHSS < 4)
-Co giật khi khởi phát đột quỵ và các triệu chứng thần kinh nặng (điểm NIHSS > 22)
-Chảy máu khoang dưới nhện
-Huyết áp tâm thu trên 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 110mmHg
-Chấn thương cấp có chảy máu
-Tiểu cầu dưới 100.000
-INR > 1,5 lần
-Đường máu < 50mg/dl (2,8mmol/l) hoặc trên 400mg/dl (22,2mmol/l)
-Chụp cắt lớp vi tính sọ não có bằng chứng chảy máu não hoặc ổ nhồi máu não > 1/3 bán cầu
3.2.3.Cách thức tiến hành
-Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo dung hiện nay là alteplase
-Tính liều thuốc theo cân nặng bệnh nhân với tổng liều = cân nặng bệnh nhân x 0,9mg (hiện nay chúng tôi đang áp dụng tại khoa cấp cứu với liều 0,6mg theo khuyến cáo của hiệp hội đột quỵ Nhật bản)
-Tiêm bolus 10% tổng liều trong vòng 1 phút, 90% còn lại truyền trong vòng 60 phút
3.2.4.Theo dõi và các điều trị khác
· Theo dõi huyết áp, mạch, thần kinh
-Cách 15 phút một lần trong 2 giờ đầu
-Các 30 phút một lần trong 6 giờ tiếp theo
-Cách 60 phút một lần trong 16 giờ tiếp theo
-Duy trì huyết áp tâm thu dưới 185mmHg, huyết áp tâm trương dưới 110mHg
-Nếu huyết áp > 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg, dung thuốc hạ huyết áp nitroprussid để diều chỉnh
-Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút một lần khi truyền thuốc hạ huyết áp
-Huyết áp nên duy trì tốt nhât từ 160-180mmHg/90-110mmHg để duy trì tưới máu não
· Trong 24 giờ đầu của dung thuốc tiêu sợi huyết: không được dung các thuốc chống đông và các thuốc chông ngưng tập tiểu cầu
· Không được chọc động mạch, tĩnh mạch trung tâm, đặt xông dạ dày
· Sau 24 giờ dùng thuốc tiêu sợi huyết, phải chụp lại phim cắt lớp vi tính sọ não, trước khi quyết định điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho bệnh nhân
Tóm lại, để chẩn đóan và điều trị tốt cho bệnh nhân đột quỵ cấp, nhân viên y tế phải đáp ứng tốt về các mốc thời gian:
Tài liệu tham khảo
1. Lê Đức Hinh và nhóm chuyên gia. Tai biến mạch não: hướng dẫn chẩn đoán và xử trí.Nhà xuất bản Y học.2009:464-472.
2. Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tôn. Dây chuyền cấp cứu ban đầu đột quỵ cấp. Y học lâm sàng.2009;17-21
3. The ACLS core cases: acute stroke
