Bài giảng sốt xuất huyết Dengue
Các virut Dengue có nhiều kháng nguyên, có kháng nguyên đặc hiệu của typ, có nhữngkháng nguyên chung của phân nhóm và nhóm. Cả 4 typ huyết thanh virut Dengue có họ hàng với nhau phản ứng chéo nhau.
Định nghĩa
Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virut Dengue gây nên bênh lây theo đường máu, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Bệnh có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sốt cấp diễn và xuất huyết với nhiều dạng khác, nhưng thể nặng có sốc do giảm khối lượng máu lưu hành.
Lịch sử nghiên cứu
Bệnh sốt Dengue được Spaniards mô tả lần đầu tiên vào năm 1764. Căn nguyên gây bệnh là các virut Dengue do Ashburn và Graig phát hiện năm 1907. Năm 1953 một vụ dịch sốt xuất huyết Dengue xảy ra ở Philippin. Năm 1958 một vụ dịch tương tự xảy ra ở Thái lan, căn nguyên gây bệnh là các virut Dengue đã được xác định. Do dịch ngày càng lan rộng ra các nước Đông nam á, như Việt nam năm 1958- 1960, Singapo, Lào, Cămpuchia … và các nước Tây Thái Bình Dương trong những năm sau, tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1964 đã thống nhất tên gọi của bệnh là sốt xuất huyết Dengue.
Cho đến nay hầu hết các nước trên thế giới đều có thể có bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này đã được tiến hành. Tuy nhiên vẫn còn nhiều vấn đề như co chế bệnh sinh của bệnh, điều trị những thể bệnh nặng và phòng chống dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Dịch tễ học
Mầm bệnh
Virut Dengue thuộc nhóm Flavivirus (họ Arbovirut nhóm B hay Flaviviridae) virut Dengue có 4 typ huyết thanh: 1,2,3 và 4. Có nhân ARN, có 3 gen Protein có cấu trúc Protein C (lõi), Protein M (màng), Protein (vỏ) và 7 Protein không cấu trúc. Protein E có chức năng trung hoà và tương tác với các thụ thể.
Các virut Dengue có nhiều kháng nguyên, có kháng nguyên đặc hiệu của typ, có nhữngkháng nguyên chung của phân nhóm và nhóm. Cả 4 typ huyết thanh virut Dengue có họ hàng với nhau phản ứng chéo nhau. Tuy nhiên kháng thể thu được sau khi nhiễm một typ huyết thanh có phản ứng dương tính nhưng không trung hoà hoàn toàn được các typ còn lại
Nguồn bệnh
Là bệnh nhân cần chú ý những người mắc bệnh thể nhẹ ít được quản lý nên là nguồn bệnh quan trọng. Những nghiên cứu ở Malaixia đã chứng minh được loài khỉ hoang dã là nguồn chứa mầm bệnh, nhưng chưa có bằng chứng bệnh lây từ khỉ sang người
Đường lây
Bệnh lây theo đường máu qua muỗi Aedes.
Muỗi chủ yếu: A. aegypti ở thành thị.
Muỗi thứ yếu: A. acbopictus ở nông thôn, trong rừng A. Polynesiensis ở Nam thái bình dương. Một số loài muỗi khác như A. Scultellaris, A. niveus, A. cooki…là trung gian truyền bệnh thứ yếu.
Aedes aegypti là muỗi vằn, có nhiều ở thành phố, thị xã, sống trong nhà và ngoài trời sinh sản thuận lợi ở những dụng cụ chứa muỗi nhân tạo gần nhà. Nhiệt độ thuận lợi cho trứng muỗi phát triển là trên 260 C (11- 18 ngày) ở nhiệt độ 32- 330 C chỉ cần 4-7 ngày. Muỗi Aedes aegypti ưa đốt người, đốt dai, đốt nhiều lần đến no máu thì thôi, đốt người chủ yếu vào ban ngày. Sau khi đốt no máu, muỗi đậu ở nơi tối, độ cao từ 2m trở xuống, bay xa được 400m
Cơ thể cảm thụ
Các địa phương có dịch lưu hành nhiều năm, trẻ em dễ bị mắc bệnh, lứa tuổi bị bệnh có xu hướng ngày càng nhỏ dần.
Địa phương lần đầu có dịch thì mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh.
Không khác nhau về giới tính.
Dịch sốt xuất huyết Dengue hay xảy ra vào mùa mưa, nóng. Mật độ muỗi A. aegypti cao (³ 1 con/ nhà và ³ 50% nhà kế cận có muỗi) ở nước ta, dịch bệnh Dengue xuất huyết được chia thành 3 vùng.
Vùng 1: Có bệnh quanh năm phát triển dịch vào mùa hè thu gặp chủ yếu ở trẻ em, là những vùng có nhiệt độ trên 200 C, đồng bằng sông Cửu Long, ven biển miền trung.
Vùng 2: Không có bệnh vào những tháng rét, dịch xuất hiện vào các tháng mưa, nóng cả người lớn và trẻ em đều mắc bệnh, là vùng đồng bắc bộ khu 4
Vùng 3: Bệnh tản phát vào các tháng mưa, nóng thường không thành dịch nặng là vùng Tây Nguyên vùng núi phía bắc
Cơ chế bệnh sinh và giảI phẫu bệnh lý
Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue chưa được nghiên cứu đầy đủ. Virut Dengue có thể gây nhiều thể bệnh khác nhau. Hiện nay có hai giả thuyết chính:
Giả thuyết về độc lực của virut, theo giả thuyết này, các týp virut Dengue có độc lực mạnh thì gây thể bệnh nặng có sốc có xuất huyết.
Giả thuyết về cơ địa bệnh nhân: Bệnh nhân nhiễm virut Dengue có xuất huyết và có sốc là do tái nhiễm virut Dengue khác typ và do đáp ứng miễn dịch bệnh lý của cơ thể ( HalStead SB ), giả thuyết này được nhiều người ủng hộ.
Người ta thấy rằng: Kháng thể đối với một Serotype Dengue có phản ứng với những Serotype Dengue còn lại, nhưng không trung hoà được chúng
Rối loạn sinh lý bệnh trong sốt xuất huyết Dengue
Tăng tính thấm thành mạch: Do phản ứng kháng nguyên- kháng thể bổ thể và do virut Dengue sinh sản trong bạch cầu đơn nhân dẫn đến:
Giải phóng các chất trung gian vận mạch (Anaphylatoxin, Histamin, Kinin, Serotonin…)
Kích hoạt bổ thể.
Giải phóng Thromboplastin tổ chức.
Thành mạch tăng tính thấm, dịch từ trong lòng mạch thoát ra ngoài gian bào, hậu quả là giảm khối lượng máu lưu hành, máu cô và sốc.
Theo Guyton khi thể tích tuần hoàn mất đi 10-15% cơ thể còn bù được, mất 20-30% sốc xảy ra, mất 35- 40% huyết áp bằng 0.
Rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết Dengue là do:
Thành mạch bị tổn thương và tăng tính thấm.
Tiểu cầu giảm.
Các yếu tố đông máu giảm do bị tiêu thụ vào quá trình tăng đông.
Suy chức năng gan: Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu, vấn đề này cần được nghiên cứu tiếp.
Ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue hai rối loạn trên tác động lẫn nhau dẫn đến các triệu chứng lâm sàng nặng của bệnh là sốc và xuất huyết.
Tổn thương giảI phẫu bệnh lý
Đại thể
Tổn thương hay gặp là xuất huyết với các mức độ khác nhau ở các cơ quan: Da tổ chức dưới da, niêm mạc đường tiêu hoá tim và gan xuất huyết não và màng não ít gặp màng phổi màng bụng chứa nhiều dịch
Vi thể
Thành mạch các cơ quan bị tổn thương xuất huyết tế bào Lymphocyte và tế bào đơn nhân thâm nhiễm quanh mao mạch. Trong các mao mạch nhỏ hình thành các cục máu đông
Gan: Hoại tử tế bào gan và tế bào Kuffer. Tăng sinh bạch cầu đơn nhân và bạch cầu đa nhân trong các xoang gan, đôi khi ở khoảng cửa.
Lâm sàng
Phân chia các thể lâm sàng
Nhiễm virut Dengue có các thể lâm sàng
Sốt Dengue (Dengue cổ điển).
Sốt xuất huyết Dengue thể nhẹ.
Sốt xuất huyết Dengue thể vừa.
Sốt xuất huyết Dengue thể sốc.
Sốt xuấy huyết Dengue thể xuất huyết phủ tạng.
Các thể bệnh khác: Sốt xuất Dengue có đái huyết cầu tố, thể suy gan cấp, thể não.
Phân loại mức độ bệnh sốt xuất huyết Dengue có 4 độ : Sốt xuất huyết Dengue độ I, độ II, độ III và độ IV (độ III và độ IV là sốt xuất huyết Dengue có sốc: Dengue Shock Sydrom – DSS).
Triệu chứng học theo từng thể lâm sàng
Sốt xuất huyết Dengue thể thông thường điển hình
Thời kỳ nung bệnh: Trung bình 4-10 ngày (3-15 ngày).
Thời kỳ khởi phát: Thường là đột ngột bằng sốt cao, thời kỳ khởi phát thường ngắn.
Thời kỳ toàn phát:
Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc :
Sốt: Khởi phát đột ngột, thường sốt cao liên tục, trung bình 4-7 ngày (ít khi dưới 2 ngày tuy vậy có bệnh nhân sốt đến 15- 19 ngày). Nhiệt độ thường liên tục cao cũng có khi dao động khi hạ sốt nhiệt độ thường xuống đột ngột, kèm theo huyết áp giảm . Một số (17- 20%) bệnh nhân có kiểu sốt hai pha, sau khi giảm sốt được 2-3 ngày nhiệt độ lại tăng 3-5 ngày
Bệnh nhân thường đau mỏi toàn thân, nhức đầu nhiều liên tục vùng trán, hai bên thái dương, cảm giác gai rét, vã mồ hôi buồn nôn và nôn ăn ngủ kém mệt nhiều.
Bạch cầu máu ngoại vi bình thường hoặc giảm, bach cầu Lymphocyte tăng, tốc độ lắng máu không tăng.
Hội chứng xuất huyết:
Gặp ở tất cả bệnh nhân thường gặp ở ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 của bệnh khi đang sốt cao hoặc hạ sốt. Nếu không có xuất huyết tự nhiên thì nghiệm pháp dây thắt (Tourmquet Tes) cùng dương tính ngay từ ngày thứ 1 đến thứ 3 của bệnh.
Các dạng xuất huyết thường gặp là:
Xuất huyết dưới da: Có các dạng chấm, nốt đốm dải xuất huyết lớn hơn là các mảng xuất huyết có thể gặp các “u” hoặc “bọc” xuất huyết dưới da. Đốm xuất huyết thường rải rác khắp cơ thể nhiều ở vùng da mỏng (mặt trong cánh tay, mặt trong đùi, hai bên mạng sườn) mọc dày ở cẳng chân, cẳng tay (dấu hiệu đi bít tất). Những nơi bị va đập như chỗ đo huyết áp, đánh gió, đâm kim tiêm truyền, véo da thường để lại dải hoặc mảng xuất huyết.
Xuất huyết niêm mạc: Hay gặp nhất là chảy máu cam đa số chảy máu ở điểm mạch Kisselbach, chảy máu lợi chân răng, xuất huyết dưới kết mạc mắt ít gặp hơn.
Xuất huyết phủ tạng: Phổ biến là xuất huyết tiêu hoá, sau đó là xuất huyết tiết niệu, hô hấp, xuất huyết não, màng não… phụ nữ thường gặp.
Các triệu chứng khác:
Tim mạch: Khi xuất huyết nhiều mất nước hoặc sốc mạch nhanh, yếu. Bệnh nhân là người lớn khi sốt cao có thể mạch và nhiệt độ phân ly. Huyết áp thường giảm một số trường hợp có biến đổi trên tâm đồ chủ yếu là rối loạn dẫn truyền.
Tiêu hoá: Thường hay gặp đau bụng ở trẻ em đau vùng gan, gan to hiếm gặp vàng da và niêm mạc, các xét nghiệm sinh hoá máu về gan có nhiều thay đổi… Một số trường hợp có rối loạn tiêu hoá nôn ỉa lỏng bụng chướng.
Hô hấp: Viêm long đường hô hấp trên trong thời kỳ khởi phát, tràn dịch màng phổi hoặc viêm phổi do bội nhiễm.
Hạch sưng: Hay gặp hơn ở sốt Dengue.
Ban dát sẩn: Có thể có ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue trước khi có nốt xuất huyết hay gặp ở bệnh nhân sốt Dengue
Biểu hiện mất nước: Máu cô, Hematocrit tăng, rối loạn điện giải, giảm Na+
Rối loạn đông máu: Tiểu cầu giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm, Fibrinogen máu giảm, giảm các yếu tố đông máu VIII, XII, V, VII, IX.
Các thể lâm sàng do virut Dengue gây ra
Sốt Dengue (sốt Dengue) sốt cao liên tục, đau cơ khớp toàn thân, hạch sưng đau toàn thân, ban dát sẩn toàn thân. Hiếm gặp xuất huyết, nghiệm pháp dây thắt âm tính, không có sốc, không có xuất huyết phủ tạng không hôn mê và vàng da Hematocrit và tiểu cầu bình thường.
Sốt xuất huyết Dengue thể nhẹ (độ I) sốt cao liên tục, không có xuất huyết tự nhiên, nghiệm pháp dây thắt (+), huyết áp giảm, không có sốc.
Sốt xuất huyết Dengue thể điển hình (như mô tả ở trên, tương đươngđộ II).
Sốt xuất huyết Dengue thể sốc (sốc Dengue) gặp ở ngày thứ 3-7 của bệnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt, tụt hoặc không đo được da lạnh nhớp nháp mồ hôi, mệt lả. Cần phát hiện các dấu hiệu tiền sốc để xử trí kịp thời. Có 5 dấu hiệu tiền sốc theo tổ chức ytế thế giới năm 1980 vật vã hoặc li bì đau bụng dữ dội lạnh đầu chi xung huyết da và đái ít. Một số các dấu hiệu tiền sốc khác có giá trị xuất huyết phủ tạng và xuất huyết niêm mạc nhiều tăng thêm da xung huyết nhưng tay chân lạnh dấu hiệu “ấn ngón tay” kéo dài…
Sốc có tiên lượng xấu khi: Sốt cao, mạch nhanh, kèm theo xuất huyết phủ tạng kèm theo triệu chứng của não (hôn mê) sốc có thiểu vô niệu tiểu cầu giảm nặng, có rối loạn điện tâm đồ, có rối loạn đông máu nặng, tổn thương gan nặng, có đông máu nội mạch( DIC ) có rối loạn điện giải …sốc ở trẻ em thường nặng hơn ở người lớn.
Sốt xuất huyết Dengue thể xuất huyết phủ tạng thường gặp là xuất huyết tiêu hoá, tử cung, tiết niệu có thể ho ra máu xuất huyết não.
Xét nghiệm thường có hồng cầu giảm Hematocrit giảm.
Sốt xuất huyết Dengue có đái huyết cầu tố: Cơ chế chưa rõ, có thể là biến chứng của bệnh, hoặc do dị ứng thuốc trên cơ địa bệnh nhân thiếu hụt men G6PD.
Sốt xuất huyết Dengue thể suy gan cấp: Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue kèm theo gan to hoặc teo men SGOT và SGPT tăng cao vàng da niêm mạc Bilirubin cao tỷ lệ Prothrombin thấp N.NH3 cao rối loạn ý thức do suy gan nặng… Nguyên nhân có thể do rối loạn vi tuần hoàn trong gan và do viêm gan cấp do virut Dengue (Dengue Hepatitis).
Sốt xuất huyết Dengue thể não: Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue kèm theo hội chứng não cấp lan toả, ít định khu xuất hiện hôn mê sớm (khác với thứ phát sau sốc, hoặc xuất huyết nặng). Nguyên nhân do rối loạn vi tuần hoàn trong não xuất huyết rải rác trong tổ chức não do mất nước và rối loạn điện giải.
Biến chứng
Biến chứng chính do tăng tính thấm thành mạch và rối loạn đông máu
Xuất huyết phủ tạng nặng, ở giai đoạn muộn do đông máu rải rác nội mạch (DIC).
Hôn mê và hội chứng não cấp, phù não nặng.
Biến chứng khác
Tim: Tràn dịch màng ngoài tim, suy mạch vành rối loạn dẫn truyền, phù nề khe tim, xuất huyết cơ tim.
Phổi: Tràn dịch màng phổi, phù phổi cấp.
Thận: Suy thận cấp.
Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tinh hoàn, phù thiểu dưỡng, xảy thai đẻ non ở phụ nữ có thai.
Phân loại mức độ bệnh
Theo qui định của tổ chức y tế thế giới sốt xuất huyết Dengue chia thành 4 độ:
Độ I: Sốt + dấu hiệu dây thắt (+), không có xuất huyết tự nhiên.
Độ II : Sốt + xuất huyết tự nhiên dưới da hoặc niêm mạc.
Độ III: Như độ I, II + mạch nhanh nhỏ huyết áp kẹt hoặc tụt, da lạnh, bứt rứt vật vã.
Độ IV : Sốc sâu, huyết áp không đo được, mạch không bắt được.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Sốt cấp diễn thời gian sốt từ 2- 7 ngày.
Xuất huyết, ít nhất có nghiệm pháp dây thắt (+).
Gan to.
Xét nghiệm
Tiểu cầu giảm £ 100.000/ mm3.
Hematocrit tăng từ 20% trở lên so với bình thường hoặc có bằng chứng tăng tính thấm thành mạch rõ.
Xét nghiệm đặc hiệu
Phân lập virut: Cần làm sớm ở những ngày đầu của bệnh.
Phản ứng huyết thanh: Bằng kỹ thuật ngưng kết hồng cầu (HI) làm hai lần, lần 1 vào tuần đầu của bệnh, lần 2 cách lần 1 từ 7- 14 ngày.
Các xét nghiệm : ELISA, Mac- ELISA, PCR…
Dịch tễ
Dịch thường xảy ra vào mùa mưa, nóng địa phương có dịch sốt xuất huyết Dengue lưu hành.
Điều trị
Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.
Nguyên tắc điều trị
Bổ xung dịch thể sớm tuỳ theo mức độ bệnh.
Hạ nhiệt khi sốt cao an thần.
Xử trí tốt mọi xuất huyết, truyền máu tươi khi xuất huyết phủ tạng nặng.
Phát hiện và xử trí sớm sốc.
Nuôi dưỡng, săn sóc hộ lý tốt bệnh nhân.
Bổ xung dịch thể
Nguyên tắc
Độ I: Chủ yếu uống.
Độ II: uống kết hợp với truyền.
Độ III: Chủ yếu truyền.
Độ IV: Truyền tốc độ nhanh.
Loại dịch uống và truyền là dịch đẳng trương
Dịch uống: ORESOL (Nal3,5g + Trisodium xitrat 2,9 g + KCL 1,5g + Glucose 20g) pha với 1 lít nước sôi để nguội.
Dịch truyền: Ringerlactat + glucose 5% hoặc natri clorua 0,9% + glucose 5% theo tỷ lệ 2/1; 3/1 hoặc 1/1 khi có nhiễm toan bổ xung thêm natri bicarbonat đẳng trương (1,4%).
Lượng dịch bổ xung với độ I và độ II: Lượng dịch bổ xung cần căn cứ vào nhiệt độ, mồ hôi, nôn, lượng nước tiểu và Hematocrit trung bình 2 lít / 24 giờ với người lớn và 1000ml/ 24 giờ với trẻ em. Theo tổ chức y tế thế giới năm 1997 những trường hợp có mất nước nhưng chưa có sốc.
Bổ xung khối lượng dịch đã mất: 10ml/ kg khi mất 1% trọng lượng cơ thể.
Sau đó truyền dịch duy trì lượng dịch tính theo công thức Halliday và Segar.
|
Cân nặng |
Lượng dịch truyền duy trì 24 giờ |
|
10 Kg 10 – 20 Kg Trên 20 Kg |
100ml/Kg 1000ml + 50ml cho 1 Kg vượt trên trọng lượng 10 Kg 1500ml + 20ml cho 1 Kg vượt trên trọng lượng 20 Kg |
Bổ xung dịch thể sớm là biện pháp số 1 để ngăn ngừa sốc, mọi bệnh nhân dù nhẹ (độ I) cũng cần ép uống nước (ORESOL), nước hoa quả, nước lọc
Cấp cứu sốc Dengue (độ III, IV)
Bổ xung nhânh lượng dịch 1- 20 ml/kg trong thời gian < 20 phút.
Nếu sốc vẫn tiếp tục: Cho thở ôxy và đo Hematocrit.
Nếu Hematocrit vẫn cao tiếp tục truyền nhanh, truyền bằng nhiều đường truyền. Bổ xung dung dịch keo plasma, dextran, lượng dịch 30ml/kg khi huyết áp lên đến 80mmHg thì giảm dần xuống 10- 20ml/Kg.
Nếu Hematocrit rất thấp kèm theo sốc có khả năng xuất huyết phủ tạng, phải truyền máu tươi 10ml/Kg. Khi huyết áp = 100mmHg truyền duy trì giờ, khi mạch huyết áp ổn định bệnh nhân đái được thèm ăn …thì ngừng truyền.
Chú ý:
Khi đã bù đủ dịch, áp lực tĩnh mạch trung ương 8cm nước mà bệnh nhân vẫn chưa thoát khỏi sốc cho Dopamin truyền tĩnh mạch.
Sau khi hết sốc hết sốt : Có quá trình tái hấp thu huyết tương vào lòng mạch gây phù phổi cấp (OAP) nên cần chú ý theo dõi bệnh nhân và do CVP.
Xử trí xuất huyết
Xuất huyết dưới da: Không cần xử trí có thể dùng Vitamin C, P, Rutin, thuốc kháng Histamin đẻ bảo vệ thành mạch, hạn chế phản ứng dị ứng quá mẫn.
Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu cam dùng bông thấm antipyrin 20% thuốc co mạch nhét chặt lỗ mũi hoặc dùng gelaspon. Khi có chảy máu cam nhiều cần phải can thiệp chuyên khoa tai mũi họng.
Xuất huyết phủ tạng: Truyền máu tươi khi Hematocrit thấp. Truyền huyết tương, khối tiểu cầu khi Hematocrit cao.
Hạ sốt khi có sốt cao, an thần
Tốt nhất là hạ nhiệt bằng phương pháp vật lý, nới lỏng quần áo lau nước mát không được chườm đá.
Thuốc hạ nhiệt: Chỉ được dùng paracetamol đơn chất. Liều dùng 10-15 mg/ Kg cân nặng cách nhau 4-6 giờ uống một lần tổng liều không quá 60mg/ Kg/ 24 giờ.
Không được dùng các thuốc hạ nhiệt khác như acetyl sacylicacid, analgin, Ibu-Profen… để hạ sốt vì cơ thể gây xuất huyết và toan máu.
Thuốc an thần: Bromua canxi, Diazepam…
Biện pháp khác
Nằm nghỉ tại giường.
Trợ tim mạch khi cần.
Nuôi dưỡng : ăn lỏng, đủ chất, đủ vitamin.
Phòng bệnh
Phòng bệnh chung
Cách tốt nhất phòng bệnh sốt xuất huyết Dengue là không để muỗi đốt, ngủ màn, xoa thuốc.
Diệt muỗi Aedes bằng phun thuốc diệt muỗi loại trừ các ổ nước đọng quanh nhà không cho bọ gậy phát triển (chú ý muỗi Aedes aegypti đã có biểu hiện kháng một số thuốc).
Phòng bệnh đặc hiệu
Hiện nay chưa có vacxin phòng bệnh sốt xuất huyết Dengue
