Khung chậu nữ về sản khoa
Mục tiêu học tập
1. Mô tả cấu tạo và hình thể một khung xương chậu nữ.
2. Kể ra được các đường kính của đại khung và tiểu khung.
3. Mô tả được chức năng sinh lý của đáy chậu nữ.
Khung chậu là bộ phận có liên quan nhiều nhất trong cơ chế đẻ, thai nhi từ tử cung đi ra ngoài phải đi qua một ống hình trụ cong do các xương tạo thành gọi là khung xương chậu.
Nội dung
1. CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ
Khung chậu được cấu tạo bởi 4 xương:
– Phía trước và hai bên là 2 xương cánh chậu.
– Phía sau ở trên là xương cùng và ở dưới là xương cụt.
Xương cánh chậu là 2 xương dẹt to, hình cánh quạt. Mặt trong có đường vô danh chia xương chậu ra làm 2 phần: Phần trên gọi là đại khung hay khung chậu lớn, phần dưới gọi là tiểu khung hay khung chậu nhỏ.
Xương cùng có 5 đốt, đốt trên cùng nhô cao gọi là mỏm nhô. Xương cùng có mặt trước lồi, mặt sau lõm và 2 bờ hai bên.
Xương cụt có từ 4 đến 6 đốt, cũng có các mặt như xương cùng.
Bốn xương của khung chậu được khớp với nhau bởi 4 khớp xương, phía trước là khớp mu, phía sau là khớp cùng – cụt, 2 bên là 2 khớp cùng – chậu. Đó là những khớp bán động cho nên các đường kính của khung chậu có thể thay đổi khi chuyển dạ.
2. ĐẠI KHUNG
Về phương diện sản khoa, đại khung không quan trọng lắm, tuy nhiên nếu đại khung hẹp thì cũng ảnh hưởng đến tiểu khung.
2.1. Các đường kính của đại khung cần nhớ (đường kính ngoài)
– Đường kính trước sau (đường kính Baudeloque): đi từ gai đốt sống thắt lưng thứ 5 đến bờ trên xương mu, đường kính này đo được là 17,5 cm (người Việt Nam).
– Đường kính lưỡng gai: nối 2 gai chậu trước trên = 22,5cm.
– Đường kính lưỡng mào: nối 2 điểm xa nhất của 2 mào chậu = 25,5 cm.
– Đường kính lưỡng ụ: nối 2 ụ lớn của xương đùi = 27,5 cm.
2.2. Hình trám Michaelis
Nối 4 điểm:
– Ở trên là gai đốt sống thắt lưng thứ 5 (L5).
– Hai bên là hai gai chậu sau trên.
– Dưới là đỉnh của nếp liên mông.
Kết quả:
– Đường kính dọc = 11cm.
– Đường kính ngang = 10 cm.
– Đường kính ngang cắt đường kính dọc làm 2 phần: trên 4cm, dưới 7 cm.
2.3. Ứng dụng lâm sàng
Trên lâm sàng người ta dùng compa Baudelocque để đo các đường kính ngoài của khung chậu. Nếu các đường kính ngoài nhỏ nhiều thì các đường kính trong cũng hẹp theo, nếu hình trám Michaelis không cân đối thì sẽ có khung chậu méo.
3. TIỂU KHUNG
Tiểu khung rất quan trọng về phương diện sản khoa. Thai lọt hay không là do các đường kính của tiểu khung quyết định. Tiểu khung là một ống xương hình trụ, hơi cong, mặt lõm quay ra phía trước.
– Thành trước của tiểu khung là chiều cao của khớp vệ = 4cm.
– Thành sau là độ dài của xương cùng xương cụt khoảng12,5cm.
– Hai thành bên hẹp dần từ trên xuống dưới nhất là ở gần gai hông nhưng sau đó lại rộng ra.
– Mặt phẳng đi qua eo trên gọi là mặt phẳng lọt.
– Mặt phẳng đi qua eo dưới gọi là mặt phẳng sổ.
Tiểu khung gồm có 3 phần hay 3 eo:
3.1. Eo trên
Eo trên có hình tim.
3.1.1 Giới hạn
– Phía trước là bờ trên của xương mu.
– Phía sau là mõm nhô.
– Hai bên là 2 gờ vô danh.
3.1.2 Các đường kính của eo trên
Eo trên hoàn toàn bằng xương nên các đường kính của eo trên không thay đổi và còn gọi là đường kính trong của khung chậu.
– Đường kính trước sau:
+ Đường kính mỏm nhô – thượng mu = 11 cm.
+ Đường kính mỏm nhô – hạ mu = 12cm.
+ Đường kính mỏm nhô – hậu mu =10,5cm.
Về phương diện thực hành bao giờ cũng phải đo đường kính này để biết khung chậu rộng hay hẹp, trên lâm sàng ta chỉ đo được đường kính mỏm nhô – hạ mu (đường kính lâm sàng) nhưng khi thai lọt bắt buộc phải qua đường kính mỏm nhô – hậu mu (đường kính hữu dụng).
Vậy muốn tìm đường kính mỏm nhô – hậu mu ta lấy đường kính mỏm nhô – hạ mu trừ đi 1,5cm (1,5 cm là độ dài trung bình của xương mu).
– Đường kính chéo: Đi từ khớp cùng chậu mỗi bên đến dải chậu lược bên kia.
+ Đường kính chéo trái = 12,5cm (thai thường lọt).
+ Đường kính chéo phải = 12cm.
– Đường kính ngang:
+ Ngang tối đa = 13,5 cm (ít giá trị, vì gần mỏm nhô)
+ Ngang hữu ích = 13 cm (đường kính này cắt đường kính trước sau tại điểm giữa).
3.2. Eo giữa
Eo giữa có hình ống.
3.2.1 Giới hạn
– Phía trước là bờ dưới khớp mu.
– Phía sau là mặt trước xương cùng II – III.
– Hai bên là 2 gai toạ.
3.2.2 Các đường kính
Đường kính của eo giữa quan trọng nhất là đường kính lưỡng gai hông = 10,5cm, đường kính này thường để xác định sự xuống của ngôi. Trên lâm sàng người ta lấy đường liên gai hông (vị trí 0) để xem ngôi đã lọt qua eo trên hay chưa.
3.3. Eo dưới
Eo dưới có hình trám.
3.3.1 Giới hạn
– Phía trước là bờ dưới của xương mu.
– Phía sau là đỉnh của xương cụt.
– Hai bên là hai ụ ngồi.
3.3.2 Các đường kính
– Đường kính trước sau: Đường kính mõn cụt – hạ mu = 9,5cm, đường kính này it quan trọng vì có thể dãn đến 12cm.
– Đường kính ngang: Đường kính lưỡng ụ ngồi = 10,5 – 11cm. Đây là đường kính quan trọng nhất của eo dưới. Nếu đường kính này hẹp thì thai sẽ không sổ được.
4. XẾP LOẠI KHUNG CHẬU
Trên thực tế có nhiều dạng khung chậu khác nhau và cũng có nhiều cách xếp loại khung chậu. Sau đây là cách xếp loại khung chậu theo Caldwell-Moloy:
4.1 Khung chậu dạng nữ
Thường thấy nhất ở phụ nữ. Đây là loại khung chậu có hình dạng đều đặn, đường kính từ trục giữa ra trước và ra sau gần bằng nhau. Nhìn toàn diện khung chậu loại này có hình bầu dục ngang, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau một ít. Gai hông không nhọn.
4.1 Khung chậu dạng nam
Giống khung chậu đàn ông. Khung chậu dạng này có đường kính từ trục giữa ra trước dài hơn ra sau rõ rệt. Nhìn toàn diện khung chậu dạng này có hình quả tim, phần sau hơi phẳng, mõn nhô gồ ra phía trước, gai hông nhọn.
4.1 Khung chậu dạng hầu
Giống như khung chậu loài khỉ. Eo trên hình bầu dục theo hướng trước sau. Dạng khung chậu này có đường kính ngang nhỏ hơn đường kính trước sau, hai gai hông nhọn, xương cùng dài.
4.1 Khung chậu dẹt
Eo trên dạng hình thận, dạng khung chậu này có đường kính ngang lớn hơn rõ rệt so với đường kính trước sau. Xương cùng ngắn và ngửa ra sau.
5. THỦ THUẬT ĐO KHUNG CHẬU
Khám khung chậu của một sản phụ ở những tháng cuối của thai kỳ hay mới bắt đầu chuyển dạ để ước lượng xem khung chậu có đủ rộng hay không để tiên lượng cho cuộc sinh là một điều hết sức quan trọng. Tuy nhiên trên lâm sàng người ta chỉ có thể đo một vài đường kính của khung chậu mà thôi, các đường kính còn lại chỉ có thể được đánh giá, ước lượng một cách tương đối chứ không thể có số đo cụ thể, chính xác.
Khám đại khung: đo các đường kính ngoài của khung chậu và hình trám Michaelis như đã nêu ở trên.
Khám tiểu khung: Lần lượt khám eo trên, eo giữa, eo dưới.
Eo trên, ta đo đường kính trước sau (đường kính nhô- hạ mu). Đánh giá gờ vô danh, bình thường ta chỉ sờ được khoảng 1/2 đường vô danh, nếu sờ hơn 2/3 đường vô danh thì có khả năng là hẹp đường kính ngang eo trên.
Eo giữa, đánh giá đường kính ngang bằng cách khám hai gai hông nhô nhiều hay ít. Đánh giá độ cong của xương cùng, nếu mặt trước của xương cùng cong quá hay phẳng quá cũng không tốt.
Eo dưới, đo đường kính ngang tức là đường kính lưỡng ụ ngồi. Đo góc vòm vệ, bình thường góc này phải trên 85o.
6. ĐÁY CHẬU
6.1. Giải phẫu đáy chậu
Khung chậu được bao bọc mặt ngoài, mặt trong bởi các cơ và cân. Lỗ trên (eo trên) thông với ổ bụng. Lỗ dưới (eo dưới) có những tổ chức cơ mỡ, da, bịt lại gọi là đáy chậu.
Đáy chậu gồm tất cả các phần mềm cân, cơ, dây chằng, bịt lỗ dưới của khung chậu.
Đáy chậu có hình trám, giới hạn phía trước là xương mu, hai bên là hai ụ ngồi, phía sau là đỉnh xương cụt.
Đường kính lưỡng ụ ngồi chia đáy chậu làm hai phần:
– Phần trước gọi là đáy chậu trước(đáy chậu niệu sinh dục).
– Phần sau gọi là đáy chậu sau (đáy chậu hậu môn).
Nam và nữ có cấu tạo đáy chậu sau giống nhau nhưng đáy chậu trước thì khác nhau. Từ sâu ra nông, đáy chậu gồm ba tầng. Tầng sâu, tầng giữa và tầng nông. Mỗi tầng gồm có cơ và được bao bọc bởi một lớp cân riêng.
– Tầng sâu: gồm có cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt, được bao bọc bởi hai lá của cân tầng sinh môn sâu.
– Tầng giữa: gồm cơ ngang sâu và cơ thắt niệu đạo. Cả hai cơ này đều ở đáy chậu trước và được bao bọc bởi hai lá cân của đáy chậu giữa.
– Tầng nông: gồm 5 cơ là cơ hành hang, cơ ngồi hang, cơ ngang nông, cơ khít âm môn và cơ thắt hậu môn. Cơ thắt hậu môn nằm ở đáy chậu sau, bốn cơ còn lại đều ở đáy chậu trước.
Các cơ nâng hậu môn, cơ ngang nông, cơ ngang sâu, cơ hành hang, cơ khít âm môn, cơ thắt hậu môn và cơ thắt niệu đạo đều bám vào nút thớ trung tâm đáy chậu (nút thớ trung tâm là một cơ và sợi nằm giữa ống hậu môn và cơ của tầng sinh môn trước).
6.2. Chức năng sinh lý của đáy chậu
Đáy chậu có nhiệm vụ nâng đỡ các tạng trong tiểu khung (bàng quang, tử cung, âm đạo, trực tràng). Khi đẻ, đáy chậu phải giãn mỏng và mở ra để cho ngôi thai đi qua. Khi thai qua eo dưới, ngôi phải đi qua đáy chậu mới sổ được. Trong giai đoạn sổ thai, nếu đáy chậu không giãn nở tốt sẽ bị rách và có thể tổn thương đến nút thớ trung tâm. Để tránh tổn thương này trong lúc đẻ người ta chủ động cắt tầng sinh môn, nhất là ở người con so, đặc biệt là con so lớn tuổi (do tầng sinh môn rắn chắc).
Trong trường hợp tầng sinh môn bị nhão do sinh nhiều lần, hoặc bị rách mà không khâu phục hồi dễ dẫn đến sa sinh dục sau này.
