Bệnh học thận đái tháo đường

Đại cương

Bệnh cầu thận đái tháo đường là từ dùng để chỉ những tổn thương cầu thận thứ phát do đái tháo đường. Những tổn thương cầu thận này có những đặc trưng về mặt hình thái được mô tả bởi Kimmelstiel và Wilson từ năm 1936. Tuy nhiên bệnh thận đái tháo đường ngoài tổn thương cầu thận còn có những tổn thương khác do bản thân đái tháo đường gây nên ở thận như tổn thương ống thận hoặc những biểu hiện của hoại tử đài thận hoặc bệnh lý thần kinh bàng quang do đái tháo đường.

Bệnh cầu thận đái tháo đường là một biến chứng điển hình của đái tháo đường typ I phụ thuộc vào Insulin xuất hiện ở những người có bệnh lý đái tháo đường từ còn rất trẻ. Tuy nhiên nó cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân đái tháo đường typ II, không phụ thuộc Insulin.

Hịên nay ở các nước Âu Mỹ suy thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao và ngày càng gia tăng.

Dịch tễ học

Bệnh cầu thận đái tháo đường (được xác định bởi protein niệu thường xuyên ở những người có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường hoặc ở những người có sinh thiết thận và có kết quả trong hoá xơ – xơ hoá cầu thận) thường xuất hiện bắt đầu từ năm thứ 10 ở những bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc Iusulin. Tỷ lệ mắc hàng năm đạt đỉnh cao nhất giữa năm thứ 15 đến năm thứ 20 của đái tháo đường. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường phụ thuộc Insuline là yếu tố nguy cơ chính của phát triển bệnh lý thận do đái tháo đường cũng như bệnh lý võng mạc đái tháo đường, bên cạnh đó tăng đường huyết, tăng huyết áp cũng là các yếu tố nguy cơ khác gây nên những biến chứng ở thận trên bệnh nhân đái tháo đường.

Thời gian sống ở bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường là giảm nhiều. Nếu không được điều trị có hiệu quả, một nửa số bệnh nhân là tử vong sau 7 năm xuất hiện protein niệu. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này là cao gấp 37 lần so với quần thể chung. Ngược lại bệnh nhân đái tháo đường không có protein niệu thì có thời gian sống gần như bình thường. Cũng cần lưu ý rằng phần lớn những nguyên nhân tử vong ở bệnh đái tháo đường phu ûthuộc Insulin là ít gắn liền với suy thận mà thường liên quan đến bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh lý mạch vành.

Bệnh thận đái tháo đường là nguyên nhân chiếm vị trí thứ nhất của suy thận mạn ở các nước phương tây: 25 đến 50% và hơn 90% là đái tháo đường typ 2.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế của bệnh cầu thận thứ phát sau đái tháo đường phụ thuộc insulin còn nhiều bàn cải, nhưng những giả thuyết gần đây thì thật là thú vị vì chúng có thể có những kết quả có lợi để ngăn ngừa và hoặc điều trị bệnh thận đái tháo đường.

Vai trò của những bất thường về mặt huyết động học được nhận thấy ở giai đoạn khởi đầu của bệnh nhân đái tháo đường mới được biết gần đây. Sự tăng lọc và tăng áp lực giải thích cho microalbumin niệu và cũng có lẽ sự giản nỡ của gian mạch có thể gây ra xơ hoá cầu thận. Những yếu tố gây ra sự gia tăng lọc thì nhiều: trước tiên là tăng đường máu mạn tính nhưng cũng còn do tăng tiết những hormone đối kháng insulin (glucagon, hormone tăng trưởng) và những chất hoạt mạch làm biến đổi những tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi của thận (đặc biệt là PGE2 và PGI2).

Sự tăng dòng máu qua mao mạch đóng vai trò chủ yếu trong bệnh lý mạch (võng mạc và những mao mạch khác).

Những rối loạn chuyển hoá thứ phát sau tăng đường máu cũng tham gia vào sự hình thành bệnh thận bằng cách làm biến đổi cấu trúc phân tử của những thành phần cầu thận, đặc biệt là màng đáy bằng cách tăng quá trình đường phân và giảm quá trình sulfate. Những biến đổi đường chuyển hoá polyol (tăng sản xuất sorbitol và fructose) mà vai trò của nó trong sự phát triển đục thuỷ tinh thể do đái tháo đường là chắc chắn, cũng có thể tham gia vào sự hình thành protein niệu. Nó dẫn đến kết quả tăng lọc cầu thận đối với những đại phân tử và tích luỹ trong cầu thận những protein tuần hoàn gây ra những tổn thương cầu thận

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định bệnh thận đái tháo đường là dựa vào tế bào học. Tuy nhiên trong phần lớn trường hợp chẩn đoán dương tính thường dựa vào kết hợp protein niệu (mà thành phần chủ yếu là albumin), tăng huyết áp, giảm mức lọc cầu thận.

Albumin niệu: Có thể được định lượng bằng những kỹ thuật miễn dịch đặc biệt (miễn dịch phóng xạ, ELISA…) Cho phép xác định albumin niệu với lượng còn rất ít trong nước tiểu. Ở người bình thường albumin được bài tiết trong nước tiểu không vượt quá 20-30 mg/ngày hoặc 15-20 μg/phút. Khi trong nước tiểu có albumin từ 30mg đến 300mg/ngày (từ 20 đến 200 μg/phút) gọi là microalbumin niệu: đây là một chỉ điểm bất thường sớm ở thận, có giá trị trong chẩn đoán ở giai đoạn còn sớm của đái tháo đường trên thận. Khi albumin niệu từ 300mg/24giờ trở lên gọi là tiểu albumin niệu đại thể (tương ứng với 0,5g/24giờ protein). Cần lưu ý rằng việc bài tiết albumin trong nước tiểu là rất khác biệt giữa các thời điểm ở trên cùng một cá thể, vì thế cần làm xét nghiệm albumin niệu nhiều lần để đánh giá.

Huyết áp: Tăng huyết áp là triệu chứng của bệnh thận do đái tháo đường. Tuy nhiên huyết áp động mạch phụ thuộc vào giai đoạn của biến chứng thận, ở giai đoạn microalbumin niệu thì huyết áp tâm thu vào ban đêm giảm một ít và hiện tượng này không còn nữa khi đã có albumin niệu đại thể.

Mức lọc cầu thận: Mức lọc cầu thận giảm là một triệu chứng để chấn đoán suy thận, biến chứng của đái tháo đường giai đoạn cuối. Mức lọc cầu thận được đánh giá qua hệ số thanh thải creatinin. Nhưng cần lưu ý khi định lượng creatinin có thể sai số do tăng đường huyết. Một số chất khác cũng được sử dụng đánh giá hệ số thanh thải trong bệnh thận do đái tháo đường như Inulin, các chất đồng vị phóng xạ 125Iodothalamate, 51Cr – EDTA.

Ngoài ba dấu chứng kể trên, để đánh giá có tổn thương cầu thận trong bệnh thận đái tháo đường khi chẩn đoán còn dựa vào:

Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: mắc bệnh đã nhiều năm, phụ thuộc Insulin.

Những biểu hiện của bệnh mạch máu vi thể (nhất là ở bệnh lý võng mạc do đái tháo đường).

Ở bệnh nhân đái tháo đường khi có tam chứng của bệnh lý cầu thận kèm thời gian mắc bệnh nhiều năm và có bệnh lý võng mạc, khả năng có bệnh thận đái tháo đường là lớn hơn 95%.

Chẩn đoán giai đoạn

Những nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng (đặc biệt ở những bệnh nhân đái tháo đường typ I phụ thuộc insulin, được theo dõi trong thời gian dài) đã cho thấy bệnh thận đái tháo đường đặc trưng có những bất thường về hình thái và chức năng rất sớm, Mogensen đã chia thành 5 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Giai đoạn tăng chức năng và phì đại, xảy ra ngay khi bị đái tháo đường. Kích thích thận gia tăng, cầu thận phì đại nhưng cấu trúc của chúng thì bình thường.

Mức lọc cầu thận tăng, lưu lượng máu qua thận tăng theo song song, có thể tăng tiết albumin niệu. Tăng lọc cầu thận giảm sau vài tuần hoặc vài tháng điều trị bằng insulin, nhưng kích thước thận vẫn không thay đổi.

Giai đoạn 2: Có thể tồn tại dai dẵng trong nhiều năm và 60% đái tháo đường typ I kéo dài suốt đời. Mức lọc cầu thận có thể gia tăng. Sự gia tăng này tương quan với kích thước thận và sự kiểm soát đái tháo đường. Có lẽ sự tăng lọc và kiểm soát đái tháo đường kém là cần thiết để phát triển bệnh thận đái tháo đường. Sự tiết albumin qua nước tiểu là bình thường nhưng có thể gia tăng trong những tình huống stress. Bề dày của màng đáy cầu thận tăng, chất nền gian mạch tăng nhiều hơn và những tổn thương này là không hồi phục.

Giai đoạn 3: Là giai đoạn bệnh thận đái tháo đường khởi đầu. Chỉ xảy ra ở 40% bệnh nhân đái tháo đường. Nó kéo dài từ 11-20 năm, sự bài tiết albumin niệu tăng thường xuyên trong vài năm từ 10-200 μg/phút. Sự tăng lọc vẫn tồn tại nhưng nó bắt đầu giảm khi microalbumin niệu tăng. Chỉ số huyết áp thường tăng cao hơn so với người bình thường. Người ta vẫn chưa biết (theo đánh giá hiện nay) sự can thiệp điều trị ở giai đoạn này (kiểm soát tốt tăng đường máu, điều trị tăng huyết áp) có cho phép làm chậm tiến triển hay không ; nhưng dù sao đi nữa thì microalbumin niệu cũng giảm một cách đáng kể.

Giai đoạn 4: Là giai đoạn bệnh thận đái tháo đường đã xác lập với protein niệu thường xuyên trên 0,5g/24giờ, tăng huyết áp động mạch là hằng định. Hội chứng thận hư thường xuất hiện. Những biến chứng khác ngoài bệnh thận đái tháo đường cũng thường gặp, đặc biệt là bệnh võng mạc (thường gây mù) bệnh thần kinh ngoại vi và hoặc thần kinh tự động. Mức lọc cầu thận giảm trung bình 1ml/tháng ; điều trị tăng huyết áp hiệu quả có thể làm chậm sự tiến triển này.

Ngược lại, người ta vẫn chưa chắc chắn rằng sự kiểm soát đường máu nghiêm ngặt có tác động đến tiến triển của suy thận hay không.

Tổn thương cầu thận là đặc trưng: tồn tại xơ hoá cầu thận lan toả, gồm dày màng đáy tiến triển và tăng chất nền gian mạch, trong 10-20% trường hợp tồn tại những nốt bắt màu bởi chất PAS (+) tích tụ ở gian mạch lân cận các cầu thận gọi là xơ hoá cầu thận dạng nốt của Kimmelstiel và Wilson.

Giai đoạn 5: Là giai đoạn suy thận giai đoạn cuối. Những bệnh nhân này chiếm một phần quan trọng trong số bệnh nhân được điều trị ở những trung tâm lọc máu ngoài thận và ghép thận.

Khi mắc bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin (thường gặp cao hơn 10 lần so với nhóm khác), bệnh thận cũng là một biến chứng thường gặp, xuất hiện trong

20 – 40% của những bệnh đái tháo đường typ này ; 3-8% tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối. Trong bệnh thận đái tháo đường này, không có sự tăng lọc cầu thận.

Chẩn đoán phân biệt

Ở những bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc Insulin trong thực hành không cần sinh thiết thận để khẳng định chẩn đoán nếu thời gian đái tháo đường đã hơn trên 10 năm và có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường. Ngược lại, sinh thiết thận là cần thiết nếu 2 yếu tố này là không hội đủ và hoặc bệnh cảnh lâm sàng làm định hướng đến một bệnh nguyên khác.

Đối chiếu 2 yếu tố albumin niệu và huyết áp thường cho phép phân biệt giữa bệnh nhân đái tháo đường và bệnh đái tháo đường kèm tăng huyết áp có biến chứng thận, khi đối chiếu 2 yếu tố này ở bệnh đái tháo đường có 6 tình huống xảy ra sau:

Bảng: Các tình huống tương quan giữa tăng huyết áp, albumin niệu ở đái tháo đường.

(1: Có phì đại thất trái ; 2: Có tổn thương nhiều cơ quan khác của tăng huyết áp)

Phòng bệnh thận đái tháo đường

Dự phòng nguyên phát bệnh đái tháo đường typ 1 có thể sẽ bằng một điều trị ức chế miễn dịch bởi vì đây là một bệnh tự miễn.

Liên quan đến đái tháo đường typ 2: cần chống lai các yếu tố nguy cơ (tăng cân quá nhiều và lối sống tỉnh tại).

Dự phòng nguyên phát và thứ phát bệnh thận đái tháo đường bao gồm:

Kiểm soát đường máu lý tưởng: Bình thường hoá được đường máu là ưu tiên hàng đầu trong các biện pháp điều trị. Biện pháp điều trị Insulin theo qui ước (3,4 lần tiêm trong ngày) là thường được áp dụng. Điều này làm giảm nguy cơ bệnh thận ở bệnh đái tháo đường typ 1. Lơi ích của kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt trong đái tháo đường typ 2 có lẽ cũng có giá trị tương tự. Mục đích chuyển hoá được yêu cầu là HbA1c < 7%.

Thông thường trên bệnh đái tháo đường có biến chứng thận điều trị giữ đường huyết ổn định khó khăn hơn so với không có biến chứng thận.

Điều trị chống tăng huyết áp có thể dự phòng bệnh thận do đái tháo đường hoặc làm chậm tiến triển của nó. Ở bệnh đái tháo đường typ 2 những thuốcức chế thụ thể angiotensine II làm giảm nguy cơ prôtêin niệu đại thể và suy thận mạn. Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, điều trị thuốc ức chế men chuyển thông thường làm bình thường huyết áp cũng có thể có tác dụng tương tự.

Ngừng hút thuốc lá làm giảm 30% nguy cơ xuất hiện và độ nặng của microalbumin niệu trong cả 2 thể của đái tháo đường.

Điều trị bệnh thận đái tháo đường khi đã khẳng định

Đối với tất cả các giai đoạn của của bệnh thận đái tháo đường, mục tiêu của điều trị là kiểm soát được chuyển hoá bằng tiết thực và liệu pháp Insuline.Nhóm thuốc Biguanide là chống chỉ định trong trường hợp đã suy thận và những Sulfamide hạ đường huyết không được kê đơn nữa ngay khi Hệ số thanh lọc créatinin dưới 30 ml/phút (nguy cơ hạ đường huyết với Sulfamide và nhiễm toan với Biguanide)

Ở những bệnh đái tháo đường typ 1 các thuốc ức chế men chuyển được chỉ định (kể cả khoảng 25% người có huyết áp bình thường) vì có bằng chứng về hiệu quả các thuốc này trong việc làm chậm tiến triển của bệnh thận đái tháo đường typ1.

Trong bệnh thận đái tháo đường typ 2, những chất ức chế trên thụ thể angioten sine II (Losartan, Irbesartan) làm giảm tốc độ tiến triển của bệnh thận.

Những lưu ý khi cho thuốc ức chế men chuyển và những chất ức chế trên thụ thể angiotensine II.

Nghiên cứu hẹp động mạch thận ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

Kiểm tra đều đặn các xét nghiệm sinh học, trong đó lưu ý đến kali máu và créatinin máu.

Mục tiêu về huyết áp lý tưởng là 130/80 mm Hg hoặc ngay cả 125/75 mmHg nếu prôtêin niệu trên 1g/24 giờ, với thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensine II.

Để đạt được huyết áp trong giới hạn bình thường ở những bệnh thận đái tháo đường cần thiết phải kết hợp 2, 3 thậm chí 4 loại thuốc hạ huyết áp.Thuốc lợi tiểu thường kết hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensine II vì nó làm tăng tác dụng hạ huyết áp và chống prôtêin niệu. Một chế độ hạn chế muối vừa phải (6g/ ngày) được yêu cầu kèm theo khi điều tri thuốc hạ huyết áp.

Khi sử dụng khẩu phần ăn nhiều prôtêin có tác dụng làm tăng prôtêin niệu và ảnh hưởng đến chức năng thận.Khẩu phần khoảng 0,8g prôtêin/kg/ngày là cần thiết được áp dụng. Trong thực tế nguy cơ suy dinh dưỡng xuất hiện nếu không được theo dõi tiết thực cẩn thận.

Những yếu tố nguy cơ trên mạch máu cần phải chú ý vì những biến chứng tim mạch gia tăng trên đối tượng bệnh nhân này.

Điều trị khi suy thận mạn giai đoạn cuối

Áp dụng biện pháp điều trị lọc máu thường sớm hơn so với những suy thận mạn không phải do đái tháo đường (khi hệ số thanh lọc créatinin tính bằng cockcroft khoảng 15 ml/ phút).

Vì lí do tiến triển nhanh của bệnh thận và những biến chứng trên mạch máu ngoai biên (calci hoá động mạch), việc tạo đường mạch máu để lọc máu (tạo lổ dò động tỉnh mạch) phải được làm sớm hơn (khi hệ số thanh lọc créatinin tính bằng cockcroft khoảng 20 -25 ml/ phút).

Nhìn chung, những bệnh thận đái tháo đường điều trị bằng lọc máu ngoài thận hoặc ghép thận có tiên lượng xấu hơn so với những bệmh nhân không phải đái tháo đường, chủ yếu vì lí do biến chứng tim mạch.

Tiên lượng sống là xấu ở những bệnh nhân đã có suy thận mạn giai đoạn cuối do bệnh thận đái tháo đường vì những biến chứng khác kèm theo như tim mạch, nhiễm trùng… Muốn dự phòng những biến chứng này cần phải can thiệp ở giai đoạn còn sớm vào các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, ứ nước muối, thiếu máu, calci hoá mạch máu và tăng lipid máu…

Ghép thận: Cần lưu ý đến người trẻ và có thể ghép đôi (thận, tuỵ) cùng lúc.

Lọc máu chu kì: Có những khó khăn trong tạo lỗ dò động-tĩnh mạch, vì bản thân bệnh lí trên mạch máu của bệnh đái tháo đường làm các lỗ dò động tĩnh mạch dể hỏng, không hoạt động được.

Lọc màng bụng: Được áp dụng trong các trường hợp lọc máu gặp trở ngại.