THỞ MÁY – Khoa cấp cứu Bv Nhi Trung Ương
THỞ MÁY
Các bạn đi lâm sàng, nhất là đi khoa cấp cứu Nhi hoặc khoa sơ sinh sẽ gặp rất nhiều bé phải thở máy? Các bạn lo lắng, không biết về các thông số máy thở, không hiểu các nguyên lý của máy, của việc áp dụng thở máy, các biến chứng khi thở máy…? Bài viết này sẽ giúp các bạn hiểu hơn về những thắc mắc đó.
* Mục tiêu
1. Nêu được các bước tiến hành thở máy.
2. Cài đặt được các thông số ban đầu cho 1 trường hợp thở máy.
3. Điều chỉnh được các thông số máy thở.
4. Trình bày được chiến lược cai máy cho trẻ em.
* Nội dung
Thở máy là biện pháp hỗ trợ hô hấp, nhờ vào máy thở để đảm bảo sự thông khí phế nang, cải thiện oxygen hoá máu và giảm công thở cho bệnh nhân.
1. Các phương thức thở
Phương thức kiểm soát (C-control): máy kiểm soát toàn bộ tần số thở, tỉ lệ I/E, và áp lực hoặc thể tích khí hít vào.
Phương thức hỗ trợ (A-assisst, S-support): bệnh nhân tự thở 1 phần (bệnh nhân kiểm soát tần số thở và thời gian I/E), máy hỗ trợ 1 phần áp lực hoặc thể tích.
Phương thức kiểm soát hỗ trợ (A/C-assist/control): máy kiểm soát toàn bộ tần số thở, tỉ lệ I/E, áp lực hoặc thể tích khí hít vào và khi bệnh nhân thở quá mức trigger cài đặt, sẽ kích hoạt máy bơm thêm 1 nhịp thở mới tươgn tự như nhịp thở kiểm soát cho bệnh nhân.
2. Chỉ định thở máy
– Cơn ngưng thở, thở không hiệu quả hoặc PaCO2 > 50 mmHg.
– Thiếu oxygen máu nặng, PaO2 < 60 mmHg với thở oxygen hoặc CPAP.
– Hậu phẫu lồng ngực-bụng trong những giờ đầu.
– Tăng thông khí trong điều trị tăng áp lực nội sọ (mục tiêu PaCO2 25-30 mmHg).
– Sơ sinh: cơn ngưng thở > 20 giây hoặc kèm nhịp tim chậm, thất bại với thuốc và NCPAP (P ≥ 6 cmH2O, FiO2 > 0.8); PaO2 < 50 mmHg (trừ bệnh tim bẩm sinh tím); PaCO2 > 60 mmHg kèm toan máu kéo dài.
– Thở máy rung tần số cao: khi thất bại với thở máy thông thường.
3. Thực hành thở máy
3.1. Đánh giá bệnh nhân
Tuổi và cân nặng bệnh nhân: giúp chọn máy thở, kiểu thở và thể tích khí lưu thông.
Bệnh lý: chọn phương thức thở và cài đặt các thông số.
Khám lâm sàng: sinh hiệu, tri giác, SpO2, phế âm,…
Xét nghiệm: khí máu động mạch, x quang phổi (kiểm tra đầu trong nội khí quản, tràn khí máng phổi,…)
3.2. Chọn máy thở và phương thức thở
Cân nặng < 10 kg hoặc có tổn thương phổi: chọn máy áp lực. Ngược lại, chọn máy áp lực hoặc thể tích.
Nếu bệnh nhân ngưng thở hoàn toàn, hoặc dùng thuốc ức chế hô hấp hoặc cần thông khí để điều trị bệnh nhi tăng áp lực nội sọ thì chọn phương thức kiểm soát.
Nếu bệnh nhân còn tự thở hoặc cần cai máy thì chọn phương thức hỗ trợ.
Thông thường khi bắt đầu cho thở máy nên chọn phương thức kiểm soát hoặc kiểm soát/hỗ trợ. Nếu bệnh nhân còn tự thở thì dùng thuốc an thần hoặc thuốc dãn cơ.
3.3. Cài đặt thông số ban đầu
3.3.1. Trẻ lớn
Bảng 1: Cài đặt ban đầu các thông số máy thở cho trẻ lớn
| Thông số | Bệnh thần kinh cơ | Tổn thương phổi | Tắc nghẽn đường thở |
| Mode C, A/C | P hoặc V (trẻ lớn) | P | P |
| RR (BR) (lần/phút) | Theo tuổi | Theo tuổi + 5-10 | Theo tuổi |
| FiO2 (%) |
40-60 |
100 |
100 |
| VT (mL/kg) |
10-15 |
6-8 |
6-8 |
| PIP (cmH2O) |
12-20 |
15-25 |
15-25 |
| PEEP (cmH2O) |
2-4 |
4-10 |
75% auto-PEEP |
| I/E |
1/2 |
1/2-1/1 |
1/2-1/3 |
| Ti | tối thiểu 0.5 s | tối thiểu 0.5 s | tối thiểu 0.5 s |
| Vmin | VT x RR | VT x RR | VT x RR |
| Flow-rate | 3-4xVmin /(auto) | 3-4xVmin/(auto) | 3-4xVmin/(auto) |
| Trigger sensitivity |
Áp lực: – 2 cmH2O; Flow-rate: 1-2 L/phút |
||
| Alarm | Thể tích: ± 20% (kiểm soát) – 30% (hỗ trợ); Áp lực: ± 5-10 cmH2O (max 40 cmH2O); FiO2 ± 5%; Ngưng thở: 15-30 s | ||
3.3.2. Trẻ sơ sinh
Bảng 2: Cài đặt ban đầu các thông số máy thở cho trẻ sơ sinh
| Bệnh màng trong (C↓R^) | Viêm phổi hít phân su (C↓R↑) | Thoát vị hoành (cao áp phổi, FRC↓) | Bệnh phổi mãn (C↓R↑, xơ phổi) | |
| IP |
14-20 |
20-25 |
15-20 |
20→30 |
| PEEP |
5-6→8 |
5→8 |
5 |
5→8 |
| RR |
60→80-100 |
40 |
40→100 |
20→40 |
| Ti |
0.4 |
0.5 |
0.5→0.3 |
0.5→0.7 |
| I/E |
1/1 |
1/2→1/3 |
1/2→1/1 |
1/3→1/2 |
| VT |
4-6 |
6-8 |
6-8 |
5-8 |
3.3.3. Cài đặt trong thở rung tần số cao
– MAP (áp lực trung bình đường thở) ≥ MAP thở máy thông thường + 2-4 cmH2O. Thông thường MAP thay đổi từ 10-25 cmH2O.
– FiO2: nếu bệnh nhân đang tím tái, suy hô hấp nặng thì chọn FiO2 100%; các trường hợp khác chọn FiO2 sao cho SpO2 ≥ 90%.
– Power (lực rung lồng ngực): đủ để lồng ngực rung 1-2 cm, rung ngực-bụng. Thông thường, chọn Power 2.5-4.
– RR: 11-15 Hz (< 1.5 kg), 10 Hz (1.5-2.5 kg), 8-9 Hz (2.5-3 kg).
– I/E: 1/2
3.4. Điều chỉnh các thông số
Mục đích điều chỉnh thông số máy thở là nhằm đưa giá trị khí máu về mức bình thường với FiO2 < 60% và PIP < 30 mmHg.
Ưu tiên điều chỉnh rối loạn nặng đe doạ đến tính mạng bệnh nhi, mỗi lần chỉ nên điều chỉnh 1 thông số.
Theo dõi và điều chỉnh các thông số tuỳ theo đáp ứng lâm sàng và khí máu sau 30 phút. nếu cần thử khí máu nhiều lần thì nên đặt catheter động mạch để lấy mẫu máu làm xét nghiệm.
3.4.1. Điều chỉnh PaO2
Mục tiêu: giữ PaO2 80-100 mmHg và hoặc SaO2 92-96% (trừ ARDS, chỉ cần PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%).
Nguyên tắc: không nên tăng FiO2 > 60%, I/E đảo ngược > 1/1 hay PIP > 30 cmH2O nếu còn thông số khác có thể điều chỉnh được.
3.4.2. Điều chỉnh PaCO2
Mục tiêu: giữ PaCO2 35-45 mmHg (ngoại trừ suy hô hấp mãn, có thể giữ cao hơn và điều trị tăng áp lực nội sọ, giữ ở mức 25-30 mmHg).
Khi PaCO2 > 45 mmHg kèm pH < 7.2: tăng thông khí bằng cách tăng thể tích khi lưu thông (VT) hoặc tăng tần số thở (RR) (ngoại trừ trường hợp do co thắt phế quản như hen phế quản thì chỉnh lại I/E, nên đặt thời gian thì thở ra kéo dài I/E → 1/3).
Khi PaCO2 < 35 mmHg: thường do bệnh nhi tự thở hoặc do cài đặt tần số thở cao quá. Nếu bệnh nhi tự thở tốt, xem xét khả năng cai máy. Còn nếu do cài đặt tần số cao quá thì cài đặt lại tần số thở theo công thức: RR mới = (PaCO2đo được × RR ban đầu)/PaCO2mong muốn hoặc VTmới = (PaCO2đo được × VTban đầu)/PaCO2mong muốn.
Bảng 3: Điều chỉnh các thông số máy thở
|
Thông số |
PaO2 |
PaCO2 |
| ↑ VT |
↑ |
↓ |
| ↑ PIP |
↑ |
↓ |
| ↑ RR |
↑ |
↓ |
| ↑ FiO2 |
↑ |
Không thay đổi |
| ↑ Ti |
↑ |
Không thay đổi |
| ↑ PEEP |
↑ |
Không thay đổi |
3.4.3. Điều chỉnh các thông số trong thở máy rung tần số cao
|
Thông số |
PaO2 |
PaCO2 |
| MAP ↑ |
↑ |
^ |
| FiO2 ↑ |
↑ |
^ |
| Power ↑ |
^ |
↓ |
3.5. Săn sóc – theo dõi
3.5.1. Chăm sóc bệnh nhân
Nằm đầu cao.
Xoay trở tư thế mỗi 2 giờ.
Hút đàm nhớt.
Vật lý trị liệu hô hấp và vận động.
Dinh dưỡng bằng tĩnh mạch hoặc sonde dạ dày, tăng cường lipid và hạn chế glucid.
3.5.1. Theo dõi bệnh nhân
3.5.1.1. Lâm sàng
– Dấu hiệu sinh tồn, SpO2 mỗi 15 phút trong 1 giờ đầu, sau đó nếu ổ định thì mỗi 1-2 giờ.
– Quan sát sự di động và nhấp nhô của lồng ngực và nghe phế âm. Nếu phế âm giảm 1 bên thì khả năng (a) nội khí quản quá sâu, (b) tràn khí màng phổi hoặc (c) xẹp phổi.
Bệnh nhân đáp ứng tốt nếu nằm yên, da niêm hồng, không chống máy, sinh hiệu ổn, khí máu trong giới hạn bình thường.
3.5.1.2. Cận lâm sàng
– Khí máu sau 30-60 phút để điều chỉnh các thông số.
– Sau đó, nếu bệnh nhân hồng hào, sinh hiệu ổn thì chỉ cần theo dõi SpO2 và PCO2 bằng máy capnometer.
– Cho chụp x quang phổi nếu nghi ngờ có biến chứng bội nhiễm phổi hoặc tràn khí màng phổi.
3.6. Một số vấn đề thường gặp
3.6.1. Chống máy
Dấu hiệu: ho sặc sụa, tím tái, vã mồ hôi, thở co lõm ngực, di động ngực bụng ngược chiều, mạch nhanh, huyết áp cao,…
Nguyên nhân: (a) bệnh nhân tự thở do hết tác dụng hoặc không đủ liều thuốc an thần-dãn cơ, (b) nội khí quản nghẹt/vào sâu, cắn ống, (c) tràn khí màng phổi/xẹp phổi hoặc (d) cài đặt chế độ thở/các thông số máy thở chưa phù hợp.
Xử trí: tách bệnh nhân khỏi máy, bóp bóng với FiO2 100%, hút đàm nhớt, thuốc an thần-dãn cơ, điều chỉnh thông số cho phù hợp. tránh đặc mức trigger cao – 4 cmH2O để ức chế nhịp thở
3.6.2. Tụt ống nội khí quản
Bệnh nhân tím tái, không có nhịp thở của máy, máy báo động thể tích thở ra thấp. Xử trí: đặt lại ống nội khí quản.
3.6.3. Tắc nghẽn ống nội khí quản
Dấu hiệu: bức rức, máy báo động áp lực đường thở cao.
Nguyên nhân: do gập ống, cắn ống, nghẹt ống do đàm nhớt, ống nội khí quản sâu. Xử trí: điều chỉnh lại ống nội khí quản, hút đàm nhớt và đặt lại ống nội khí quản nếu cần.
3.6.4. Tràn khí màng phổi
Dấu hiệu: đột ngột tím tái, vật vã, lồng ngực 1 bên nhô cao, giảm/mất phế âm 1 bên, có thể kèm tràn khí dưới da.
Nguyên nhân: có thể do cài đặt áp lực hay thể tích khí lưu thông quá cao, ức chế hô hấp không tốt, chống máy. Xử trí: chụp X quang phổi, dẫn lưu khí màng phổi cấp cứu, cài đặt lại thông số máy thở cho phù hợp.
3.6.5. Xẹp phổi
Dấu hiệu: phế âm giảm hay mất 1 bên. Nguyên nhân: ống nội khí quản sâu, nghẹt đàm, không xoay trở thường xuyên. Xử trí: vật lý trí liệu, xoay trở bệnh nhân mỗi 2 giờ, dẫn lưu tư thế, hút đàm nhớt.
4. Cai máy
Cai máy là quá trình tập cho bệnh nhân thở máy có thể trở lại bình thường mà không cần hỗ trợ hô hấp bởi máy nữa.
4.1. Điều kiện cần thiết chuẩn bị cai máy
Bệnh nguyên gây suy hô hấp đã được giải quyết ổn định.
Ổn định về tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng:
– Nhịp tự thở đều, lực thở tốt, không thở kiểu ngực bụng ngược chiều.
– Mạch, huyết áp ổn định.
– Nhịp thở < 380C.
Phản xạ ho đủ mạnh.
Ít đàm nhớt, đàm trong.
Không thiếu máu (Hct ≥ 30%), không rối loạn nước điện giải.
Môi hồng, SpO2 ≥ 95% với FiO2 ≤ 40%, PIP ≤ 18 cmH2O và PEEP ≤ 4 cmH2O.
Khí máu ổn định: pH > 7.3, PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 35-40 mmHg (sơ sinh: > 60 và < 50!)
X quang phổi cải thiện: ít hoặc không còn thâm nhiễm.
Dinh dưỡng tốt, nuôi ăn qua sonde dạ dày dung nạp tốt.
Đã ngưng các thuốc dãn cơ, an thần ít nhất 2 giờ.
4.2. Cách thức cai máy
– Giúp thở trong thời gian ngắn < 48 giờ: tập thở qua ống T 30 phút. Nếu bệnh nhân tỉnh táo, lực thở tốt, SpO2 ≥ 95%, khí máu sau 30 phút bình thường thì có thể rút nội khí quản ngay không cần qua giai đoạn cai máy.
– Giúp thở kéo dài ≥ 48 giờ thì tiến hành cai máy:
4.2.1. Bệnh thần kinh cơ
Tập thở qua ống T, tiến hành vào buổi sáng, cho oxygen 3-6 L/phút, nguyên tắc bắt đầu ít, tăng dần lên. Từ 8-20 h: N1 15 phút mỗi 4 giờ, N2 30 phút mỗi 4 giờ, N3 60 phút mỗi 4 giờ → Cả ngày lẫn đêm: N4 1-2 giờ mỗi 4 giờ,… → Khi bệnh nhi tự thở trong 24 giờ thì tiến hành rút ống nội khí quản.
Theo dõi sát và động viên trẻ. Nếu có các dấu hiệu sau đây, cần phải cho thở máy lại: nhịp thở tăng (≥ 20% theo tuổi), nhịp tim tăng, huyết áp tăng hay giảm, co kéeo cơ liên sườn, vã mồ hôi-bức rức-vật vã, tím tái-SpO2 < 90%.
4.2.2. Bệnh lý tại phổi
4.2.2.1. Cai máy qua chế độ hỗ trợ (support)
Nhịp thở do bệnh nhân tự kiểm soát, áp lực hỗ trợ giảm dần mỗi ngày tuỳ theo sức cơ của bệnh nhân (thường 1-2 cmH2O) mỗi 2-6 giờ cho đến khi còn khoảng 6-8 cmH2O → thở CPAP qua nội khí quản.
4.2.2.2. Cai máy qua CPAP qua nội khí quản
P = 4-6 cmH2O và FiO2 ≥ FiO2 đang thở máy + 5-10%. Nếu bệnh nhân thở tốt thì chuẩn bị rút ống nội khí quản, thở NCPAP. Nếu bệnh nhân tím tái, thở yếu, vật vã, vã mồ hôi thì cho thở máy trở lại.
4.2.2.3. Chuẩn bị rút ống nội khí quản
– Cho Dexamethason 0.6-1 mg/kg/ngày, chia 3 lần, 1-2 ngày trước khi rút nội khí quản + 1 ngày sau rút nội khí quản.
– Rút nội khí quản vào buổi sáng và đã ngưng cữ sữa qua sonde dạ dày trước đó 3 giờ.
– Bệnh nhân nằm đầu cao. Hút đàm nhớt mũi miệng, qua nội khí quản trước rút nội khí quản, xả bóng chèn, bảo bệnh nhân ho mạnh trong khi rút ra.
– Cho thở NCPAP hay oxygen qua cannula mũi sau khi rút ống nội khí quản.
– Xoay trở bệnh nhân thường xuyên và tập vật lý trị liệu hô hấp.
– Theo dõi sát sinh hiệu, tím tái, SpO2. Nếu bệnh nhân có khó thở thanh quản, co rút hố thượng ức thì cho khí dung adrenalin.
4.3. Nguyên nhân thất bại của cai máy
– Bệnh nhân tự thở yếu, thở không hiệu quả: căn nguyên chưa điều trị triệt để, dinh dưỡng kém hoặc có bệnh lý đi kèm (suy tim, thiếu máu, nhiễm trùng bệnh viện,…).
– Tắc đàm, xẹp phổi: do tăng tiết đàm nhớt (viêm phổi bệnh viện), ho chưa đủ mạnh (sức cơ còn yếu).
– Phù thanh quản sau rút ống nội khí quản: do giúp thở thời gian dài/đặt lại nội khí quản nhiều lần.
* Tài liệu tham khảo
1. Bạch Văn Cam, Đặng Thanh Tuấn (2009), “Thở máy”, Phác đồ Điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng I, TP. Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr. 132 – 145.
2. Cam Ngọc Phượng (2009), “Thở máy sơ sinh”, Phác đồ Điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng I, TP. Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr. 226 – 230.
3. Cam Ngọc Phượng (2009), Thở máy rung tần số cao”, Phác đồ Điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng I, TP. Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr. 231 – 235.
