Mẫu Bệnh Án Nhi Khoa – ĐH Y Dược Huế
MẪU BỆNH ÁN NHI KHOAI. HÀNH CHÍNH
– Họ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)
– Sinh ngày….tháng….năm….(dương lịch)
+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi = số tháng ( cách tính tháng như sau: lấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì bấy nhiêu tháng tuổi. Ví dụ: trẻ 3 tháng tuổi được tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh nhật tháng thứ 3)
– Giới: Nam/nữ
– Dân tộc……
– Họ tên bố………Tuổi…..
Trình độ văn hóa………………..nghề nghiệp
– Họ tên mẹ: ……..Tuổi……
Trình độ văn hóa……………….nghề nghiệp
– Địa chỉ: Số nhà……,thôn,phố……..xã, phường………huyện, quận…….tỉnh, thành………..
– Nơi trẻ sống………..
– vào viện…….giờ…….phút, ngày….tháng……năm……..
II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH:
1. Lý do vào viện: là lý do chính để người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý do cơ sở y tể tuyến trước chuyển viện)
2. Bệnh sử: là phần quan trọng cần đc hỏi kỹ càng vào tỷ mỉ. Trường hợp trẻ vào cấp cứu, hỏi bệnh sử sau khi trẻ đã đc sơ cứu và bà mẹ đã bình tĩnh, yên tâm trả lời các câu hỏi của thầy thuốc. Nên hỏi theo ý sau:
– Bệnh xuất hiện tử bao giờ?
– Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì và diễn biến của triệu chứng đó
– các triệu chứng kèm theo và diễn biến của nó
– Đã được xử trí ở nhà hoawch cơ sở ý tế trước đó như thế nào? : thuốc, nước, chăm sóc….
– Diễn biến cảu triệu chứng sau xử trí….
– Lý do tại sao phải chuyển viện…..
– Triệu chứng khi đên viện: nêu đầy đủ triệu chứng cơ năng, toàn than, thực thể có liên quan đến lý do vào viện
– Đã điều trị gì ở nhà or ở viện ntn? Thời gian bao lâu?
– Diễn biến của các triệu chứng đó ra sao?
– Tình trạng hiện tại ( chỉ nên các triệu chứng cơ năng chính)
III. TIỀN SỬ
A. Bản Thân
1. sản khoa:
– Trẻ là con thứ mấy, đẻ đủ tháng hay thiếu tháng, đẻ dễ hay đẻ khó, đẻ ra có khóc ngay hay không? Có bị ngạt không? Cân nặng lúc đẻ?
2. dinh dưỡng
– Bú mẹ từ khi nào sau sinh? Mẹ đủ hay thiếu sữa? hiện còn bú không? Cai sữa lúc mấy tháng?
– ăn bổ sung thức ăn gì, trẻ có ăn đc ko? Só bữa ăn trong ngày? Số lượng thức ăn ăn trong 1 bữa?
– Hiện tại trong đợt bệnh này trẻ ăn ntn?
3. Phát triển
– Tinh thần: từ sau sinh qua các mốc thời gian ntn? (biết hóng chuyện, lạ quen, nói….)trẻ lớn thì học lớp mấy?học ntn?
– Vận động: qua các mốc thời gian chính (lẫy, bò, ngồi, đứng….)
– Phát triển răng: Mọc răng từ lúc mấy tháng? Hiện có bao nhiêu răng? Chất lượng của Răng ntn?
4. Bệnh tật
– Mắc bệnh như lần này là lần thứ mấy, thời gian giữa các đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đoán là bệnh gì?
– Các bệnh khác kèm theo là gì?
– Có dị tật từ sau khi sinh ko? Là dị tật gì?
5. Tiêm Phòng: các loại vacxin đã đc tiêm
B. Gia đình và xung quanh
– Gia đình, hang xóm, nhà trẻ…có ai bị bệnh như bệnh nhân ko?
– có tiền sử mắc bệnh gì khác không: huyết thống, nhiễm độc trì,,,,
IV. Khám Hiện Tại
A. khám toàn thân:
– Toàn trạng: tỉnh, li bì hay hôn mê
– Thể trạng: béo, gày hay trưng bình
– Cân nặng:….kg, cao…..cm, vòng đâu….cm, vòng ngực….cm
– nhiệt độ…..
– Hạch ngoại vi, tuyến giáp, da và niêm mạc, lông tóc móng……
B. Khám Bộ Phận
1. Khám da cơ xương:
– Khám da và các phần phụ của da:
+) Da, niêm mạc: màu sắc, tổn thương bệnh lý (có mụn mủ, xuất huyết….)
+) tổ chức dưới da có mủ hay ko?
+) Đo lớp mỡ dưới da
+) Đánh giá sự đàn hổi da
+) Phần phụ cảu da: lông tóc móng
– Cơ:
+) Đọ lớn của cơ, đo vòng cánh tay, vòng đùi
+) Trương lực cơ ( cơ có chắc ko?)
+) Cơ lực
– Xương
+) xương đầu: hình dạng, kích thước, kích thước của thóp trước
+) xương lông ngực, xương chi, x.cột sống
2. Hô Hấp
– cơ năng
– thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
3. Tuần hoàn
– cơ năng
– thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
4. Tiêu hóa
– cơ năng
– thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
5. Tiết niệu
– cơ năng
– thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
6. Thần kinh
– cơ năng
– thực thể
7. Các cơ quan khác: Mắt, tai, Xương chũm…
– cơ năng
– thực thể
V. TÓM TẮT TRIỆU CHỨNG VÀ CĐ SƠ BỘ
Bệnh nhân nam (nữ)……tháng, tuổi vào viện ngày…tháng….với lý do…..bệnh diễn biến đươch bao nhiêu ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân cps các triệu chứng chính sau:
– Toàn thân
– Cơ năng
– Thực thể
– Tiền sử
( chú ý trường hợp bệnh nhân có các hội chứng lâm sang đầy đủ thì có theer tóm tắt theo hội chứng)
Qua các triệu chứng trên nghĩ đên bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan gì? Cụ thể là bệnh gì?
VI. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM
– Yêu cầu xét nghiệm: nêu tên các xét nghiệm và mục đích từng xét nghiệm cần làm
– Các xét nghiệm đã có và phân tích các kết quả xét nghiệm
VII. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác đinh và phân biệt có thể đổi chỗ cho nhau tùy từng bệnh nhân cụ thể, còn các CĐ khác cũng tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể không nhất thiết bắt buộc phải chần đoán
1. CĐ XĐ: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể đã có đầy đủ triệu chứng lâm sang or xét nghiệm hoặc cả 2
2. CĐ phân biệt: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể còn thiếu các triệu chứng lâm sang or xét nghiệm quyết định để chẩn đoán bệnh đó
3. CĐ cụ thể
4. CĐ nguyên nhân
5. CĐ biến chứng
6. CĐ giai đoạn
7. CĐ bệnh kèm theo
8. Kết luận CĐ
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị: nguyên tắc này pải cụ thể hóa trên từng bệnh nhân
2. Điều trị cụ thể: trên bệnh nhân đó
IX. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: ngay trong đợt điều trị
2. Tiên lượng xa: khi ra viện or về lâu dài
X. PHÒNG BỆNH: cụ thể cho từng bệnh nhân
– Họ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)
– Sinh ngày….tháng….năm….(dương lịch)
+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi = số tháng ( cách tính tháng như sau: lấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì bấy nhiêu tháng tuổi. Ví dụ: trẻ 3 tháng tuổi được tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh nhật tháng thứ 3)
– Giới: Nam/nữ
– Dân tộc……
– Họ tên bố………Tuổi…..
Trình độ văn hóa………………..nghề nghiệp
– Họ tên mẹ: ……..Tuổi……
Trình độ văn hóa……………….nghề nghiệp
– Địa chỉ: Số nhà……,thôn,phố……..xã, phường………huyện, quận…….tỉnh, thành………..
– Nơi trẻ sống………..
– vào viện…….giờ…….phút, ngày….tháng……năm……..
II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH:
1. Lý do vào viện: là lý do chính để người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý do cơ sở y tể tuyến trước chuyển viện)
2. Bệnh sử: là phần quan trọng cần đc hỏi kỹ càng vào tỷ mỉ. Trường hợp trẻ vào cấp cứu, hỏi bệnh sử sau khi trẻ đã đc sơ cứu và bà mẹ đã bình tĩnh, yên tâm trả lời các câu hỏi của thầy thuốc. Nên hỏi theo ý sau:
– Bệnh xuất hiện tử bao giờ?
– Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì và diễn biến của triệu chứng đó
– các triệu chứng kèm theo và diễn biến của nó
– Đã được xử trí ở nhà hoawch cơ sở ý tế trước đó như thế nào? : thuốc, nước, chăm sóc….
– Diễn biến cảu triệu chứng sau xử trí….
– Lý do tại sao phải chuyển viện…..
– Triệu chứng khi đên viện: nêu đầy đủ triệu chứng cơ năng, toàn than, thực thể có liên quan đến lý do vào viện
– Đã điều trị gì ở nhà or ở viện ntn? Thời gian bao lâu?
– Diễn biến của các triệu chứng đó ra sao?
– Tình trạng hiện tại ( chỉ nên các triệu chứng cơ năng chính)
III. TIỀN SỬ
A. Bản Thân
1. sản khoa:
– Trẻ là con thứ mấy, đẻ đủ tháng hay thiếu tháng, đẻ dễ hay đẻ khó, đẻ ra có khóc ngay hay không? Có bị ngạt không? Cân nặng lúc đẻ?
2. dinh dưỡng
– Bú mẹ từ khi nào sau sinh? Mẹ đủ hay thiếu sữa? hiện còn bú không? Cai sữa lúc mấy tháng?
– ăn bổ sung thức ăn gì, trẻ có ăn đc ko? Só bữa ăn trong ngày? Số lượng thức ăn ăn trong 1 bữa?
– Hiện tại trong đợt bệnh này trẻ ăn ntn?
3. Phát triển
– Tinh thần: từ sau sinh qua các mốc thời gian ntn? (biết hóng chuyện, lạ quen, nói….)trẻ lớn thì học lớp mấy?học ntn?
– Vận động: qua các mốc thời gian chính (lẫy, bò, ngồi, đứng….)
– Phát triển răng: Mọc răng từ lúc mấy tháng? Hiện có bao nhiêu răng? Chất lượng của Răng ntn?
4. Bệnh tật
– Mắc bệnh như lần này là lần thứ mấy, thời gian giữa các đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đoán là bệnh gì?
– Các bệnh khác kèm theo là gì?
– Có dị tật từ sau khi sinh ko? Là dị tật gì?
5. Tiêm Phòng: các loại vacxin đã đc tiêm
B. Gia đình và xung quanh
– Gia đình, hang xóm, nhà trẻ…có ai bị bệnh như bệnh nhân ko?
– có tiền sử mắc bệnh gì khác không: huyết thống, nhiễm độc trì,,,,
IV. Khám Hiện Tại
A. khám toàn thân:
– Toàn trạng: tỉnh, li bì hay hôn mê
– Thể trạng: béo, gày hay trưng bình
– Cân nặng:….kg, cao…..cm, vòng đâu….cm, vòng ngực….cm
– nhiệt độ…..
– Hạch ngoại vi, tuyến giáp, da và niêm mạc, lông tóc móng……
B. Khám Bộ Phận
1. Khám da cơ xương:
– Khám da và các phần phụ của da:
+) Da, niêm mạc: màu sắc, tổn thương bệnh lý (có mụn mủ, xuất huyết….)
+) tổ chức dưới da có mủ hay ko?
+) Đo lớp mỡ dưới da
+) Đánh giá sự đàn hổi da
+) Phần phụ cảu da: lông tóc móng
– Cơ:
+) Đọ lớn của cơ, đo vòng cánh tay, vòng đùi
+) Trương lực cơ ( cơ có chắc ko?)
+) Cơ lực
– Xương
+) xương đầu: hình dạng, kích thước, kích thước của thóp trước
+) xương lông ngực, xương chi, x.cột sống
2. Hô Hấp
– cơ năng
– thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
3. Tuần hoàn
– cơ năng
– thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
4. Tiêu hóa
– cơ năng
– thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
5. Tiết niệu
– cơ năng
– thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
6. Thần kinh
– cơ năng
– thực thể
7. Các cơ quan khác: Mắt, tai, Xương chũm…
– cơ năng
– thực thể
V. TÓM TẮT TRIỆU CHỨNG VÀ CĐ SƠ BỘ
Bệnh nhân nam (nữ)……tháng, tuổi vào viện ngày…tháng….với lý do…..bệnh diễn biến đươch bao nhiêu ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân cps các triệu chứng chính sau:
– Toàn thân
– Cơ năng
– Thực thể
– Tiền sử
( chú ý trường hợp bệnh nhân có các hội chứng lâm sang đầy đủ thì có theer tóm tắt theo hội chứng)
Qua các triệu chứng trên nghĩ đên bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan gì? Cụ thể là bệnh gì?
VI. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM
– Yêu cầu xét nghiệm: nêu tên các xét nghiệm và mục đích từng xét nghiệm cần làm
– Các xét nghiệm đã có và phân tích các kết quả xét nghiệm
VII. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác đinh và phân biệt có thể đổi chỗ cho nhau tùy từng bệnh nhân cụ thể, còn các CĐ khác cũng tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể không nhất thiết bắt buộc phải chần đoán
1. CĐ XĐ: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể đã có đầy đủ triệu chứng lâm sang or xét nghiệm hoặc cả 2
2. CĐ phân biệt: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể còn thiếu các triệu chứng lâm sang or xét nghiệm quyết định để chẩn đoán bệnh đó
3. CĐ cụ thể
4. CĐ nguyên nhân
5. CĐ biến chứng
6. CĐ giai đoạn
7. CĐ bệnh kèm theo
8. Kết luận CĐ
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị: nguyên tắc này pải cụ thể hóa trên từng bệnh nhân
2. Điều trị cụ thể: trên bệnh nhân đó
IX. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: ngay trong đợt điều trị
2. Tiên lượng xa: khi ra viện or về lâu dài
X. PHÒNG BỆNH: cụ thể cho từng bệnh nhân
