Chẩn đoán và xử trí cấp cứu hôn mê

1 – ĐẠI CƯƠNG.
– Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân trước các kích thích, đây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhân.
2 – CHẨN ĐOÁN:
2..1.Chẩn đoán xác định
Về lâm sàng, hôn mê biểu hiện

• Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ
• Một tình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm mất chú ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê
• Các rối loạn thần kinh thực vật như

• Rối loạn hô hấp: Nhịp thở nhanh sâu, nhịp thở nhanh nông, ngừng thở nếu tổn thương não quá lớn, nhịp thở Cheyne-stokes
• Rối loạn tuần hoàn: xanh tái, mạch nhanh, tăng huyết áp, cuối cùng là tụt huyết áp

2.2.Chẩn đoán phân biệt

1. Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh nhân vẫn tỉnh (nhưng lẫn lộn)
2. Tình trạng lặng thinh bất động: Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe dọa
3. Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi: vươn vai, ngáp, thở dài, kích thích thì tỉnh ngay.
4. Hội chứng khóa trong (locked in syndrome). Tổn thương các bó vận động dưới nhân (bó gối, bó tháp) còn hệ thống lưới thì nguyên vẹn

-Về lâm sàng
Liệt tứ chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang.
Còn lại: Vận nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn có thể tiếp xúc được
Có nghĩa là bệnh nhân còn tỉnh và còn ý thức. Vì vậy, khi phát biểu trước bệnh nhân phải thận trọng

1. Rối loạn thần kinh chức năng, hysteria, rối loạn tâm thần:

Bệnh nhân nằm yên như trong tình trạng tăng trương lực
Nghĩ đến hysteria khi:
Để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên trước mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại.
Nhãn cầu tránh ánh sáng thường cúi xuống dưới
Đồng tử bình thường, phản xạ với ánh sáng tốt
2.3.Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp
2.3.1.Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu não

• Thường gặp người già: có tiền sử tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu
• Ở người trẻ: thường xuất huyết não do vỡ dị dạng mạch não, xuất huyết dưới nhện
• Tắc mạch não: thường do rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá
• Lâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + một bệnh lý tim mạch

2.3.2.Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng

• Viêm màng não: hội chứng màng não có sốt cần chọc dịch não tủy sớm
• Viêm não: có thể sốt cao, có tính chất dịch tễ, nước não tủy bình thường, kèm theo các triệu chứng ngoại tháp, cần chụp CT scan sọ não để giúp thêm cho chẩn đoán
• Viêm tắc tĩnh mạch não: thường nhiễm trùng huyết tụ cầu, bệnh nhân sốt cao, co giật, ngoài da có ổ nhiễm trùng: nhọt ngoài da hoặc nhiễm trùng tiểu khung
• Sốt rét ác tính: cơn sốt điển hình liên quan đến dịch tễ, cần tìm kí sinh trùng sốt rét và điều trị sớm

2.3.3.Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật

• Cơn động kinh: co giật điển hình, có tiền sử, trạng thái ý thức hoàng hôn sau cơn
• Co giật do cơn hạ đường huyết: có dấu hiệu báo trước, cồn cào, tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu bó tháp, thường gặp ở bệnh nhân đang dùng thuốc hạ đường huyết hoặc bệnh nhân đã có tiền sử co giật liên quan đến hạ đường huyết, điều trị thử bằng tiêm tĩnh mạch đường ưu trương, bệnh nhân tỉnh lại
• Co giật do sản giật: thường gặp ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối, có hội chứng nhiễm độc thai nghén.
• Co giật liên quan bệnh lý khối choán chỗ gặp trong u não, áp xe não, soi đáy mắt thấy phù gai, chụp CT scan sọ khẳng định chẩn đoán.

2.3.4.Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa

• Hôn mê do biến chứng của bệnh tiểu đường: hôn mê tăng áp lực thẩm thấu gặp trong tiểu đường típ 2, hôn mê nhiễm toan xê tôn gặp trong tiểu đường típ 2.
• Hôn mê gan: hôn mê với dấu hiệu chim vỗ cánh (flapping tremor) kèm theo hội chứng suy tế bào gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan).
• Hôn mê do hội chứng ure máu cao: gặp trong suy thận nặng, nhiễm toan nặng, ure, creatinin máu rất cao.
• Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu , hạ kali, tăng canxi máu thường gặp trong các bệnh lý như: ỉa chảy cấp nặng, dùng lợi tiểu thải muối quá mức, các bệnh chuyển hóa nội tiết không được chẩn đoán và theo dõi.
• Hôn mê trong các bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng suy đa tuyến
• Hôn mê liên quan với tính trạng sốc trụy mạch kéo dài: các bệnh lý sốc phản vệ, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn, sốc tim…thường kèm theo các rối loạn chuyển hóa nặng như toan chuyển hóa
• Hôn mê liên quan đến suy hô hấp kéo dài thường có tăng CO₂ và giảm nặng PaO₂, các bệnh lý thường gặp: sau ngừng thở, ngừng tim sau hen phế quản ác tính, đợt cấp COPD nguy kịch, các bệnh lý tổn thương hô hấp trầm trọng, ARDS…

2.3.5.Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc

• Thường gặp là ngộ độc thuốc ngủ, ở bệnh nhân trẻ, liên quan đến các mâu thuẫn xung đột, hôn mê xảy ra đột ngột, kiểm tra có thể thấy thuốc thừa, gói, vỉ thuốc để lại..tính chất của hôn mê thường yên tĩnh, thở chậm, ngừng thở, đồng tử co.
• Nhóm Opi và các loại ma túy: hôn mê đột ngột, tiền sử nghiện hút, tiêm chích: tím, đồng tử co nhỏ, thở chậm, có thể thấy vết tiêm chích, thử Naloxon tĩnh mạch khẳng định chẩn đoán.
• Các ngộ độc khác như ngộ độc phosphor hữu cơ có hôn mê thường rất nặng, gặp chủ yếu bệnh nhân là nông dân, trẻ, có hội chứng muscarin điển hình. Hôn mê do ngộ độc rượu, ngộ độc CO…

2.3.6.Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ não
Liên quan với chấn thương, hôn mê có thể xuất hiện ngay sau chấn thương (dập não) hặc hôn mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương (khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới màng cứng
3. NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM
Các xét nghiệm cơ bản cần làm

• Xét nghiệm huyết học cơ bản
• Sinh hóa có bản: đường máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức năng gan
• Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt rét nếu có yếu tố dịch tễ.
• Xét nghiệm dịch não tủy: khi có hội chứng màng não, có nhiễm trùng rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng não khác.
• Xét nghiệm chất nôn, nước tiểu, máu tìm độc chất nếu nghi ngờ liên quan ngộ độc.
• Điện tâm đồ thường quy khi có yếu tố lâm sàng liên quan đến bệnh lý tim mạch.
• Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê do thuốc ngủ
• Soi đáy mắt thường quy
• Chụp phim sọ thường tìm tổn thương xương sọ khi nghi ngờ chấn thương sọ não

Chụp Ct scan sọ não: nên chỉ định sớm nếu các thăm khám khác không đủ giúp chẩn đoán. Chụp cộng hưởng từ, chụp mạch não được chỉ định trong những hợp cụ thể để giúp quyết định chẩn đoán.
4.XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ (tại tuyến tỉnh và trung ương)
Ngoài các chỉ định phẫu thuật thần kinh, các hôn mê đều phải phải điều trị nội khoa.
4.1.Kiểm soát chức năng hô hấp

• Khai thông đường thở: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng và đường hô hấp, đặt tư thế đầu nghiêng an toàn tránh tụt lưỡi,sặc. Nếu cần đặt canyl miệng.
• Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính mũi hoặc mặt nạ, theo dõi sat tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch (SpO₂).
• Đặt ống nội khí quản: nếu bệnh nhân thở oxy không có kết quả, bệnh nhân hôn mê sâu (Glasgow <=8điểm), ứ đọng đờm dãi.
• Thông khí nhân tạo: chỉ định cho tất cả bệnh nhân sau khi đặt nội khí quản có tình trạng suy hô hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần dùng thuốc an thần.

4.2.Kiểm soát chức năng tuần hoàn

• Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp: cần sử dụng các thuốc hạ huyết áp hợp lý, duy trì huyết áp gần với huyết áp nền.
• Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc: đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối lượng tuần hoàn cần bù dịch, hoặc truyền máu nếu có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn.

4.3.Cân bằng nước điện giải, toan kiềm

• Cân bằng nước và natri là quan trọng nhất, nhưng tránh điều chỉnh quá nhanh, vì sẽ gây phù não. Nên cân bệnh nhân hàng ngày để điều chỉnh

• Khi bệnh nhân có toan chuyển hóa nặng, có thể truyền bicarbonate, lọc máu…

4.4.Chống phù não và tăng áp lực nội sọ

• Khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của phù não, tăng áp lực nội sọ, thầy thuốc cần điều trị ngay cho bệnh nhân. Lý tưởng nhất là phải đo và theo dõi được áp lực nội sọ. Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao 30- 45 độ , truyền dung dịch ưu trương: manitol, natriclorua 3%.

4.5.Chống co giật

• Có thể cho diazepam 10 mg tiêm tĩnh mạch, Phenobarbital tiêm bắp, Propofol truyền tĩnh mạch. Cần kiểm soát tốt co giật đồng thời với kiểm soát tốt về hô hấp.
• Tìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, căn nguyên ngộ độc thuốc gây co giật.

4.6.Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng

• Điều trị tốt các nhiễm trùng là bệnh nguyên như viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm não…cần kiểm soát tốt các nhiễm trùng cơ hội (bội nhiễm) đặc biệt là viêm phổi và nhiễm trùng tiết niệu, cần sử dụng kháng sinh hợp lý.

4.7.Lọc máu và giải độc

• Thường áp dụng cho bệnh nhân do ngộ độc thuốc ngủ như Gardenal, các ngộ độc khác có thể dùng thuốc giải độc đặc hiệu
• Hạ đường huyết truyền đường ưu trương
• Quá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng naloxon…

4.8.Các chỉ định phẫu thuật

• Thường trong chấn thương sọ não có máu tụ ngoài màng cứng ,dưới màng cứng
• Các dị dạng mạch não, u não, áp xe não..

4.9.Các biện pháp điều trị khác

• Thông đái
• Chống loét, lật trở bệnh nhân, vận động trị liệu
• Chống ự đọng tĩnh mạch, chống viêm tắc tĩnh mạch (dùng heparin trọng lượng phân tử thấp nếu không có chỉ định)
• Bảo vệ mắt bằng kháng sinh nhỏ mắt.
• Chăm sóc hô hấp, hút đờm dãi, kháng sinh chống bội nhiễm phổi
• Điều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt
• Đảm bảo đủ năng lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích hợp: đường miệng, qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Văn Đính và cs. Hồi sức cấp cứu toàn tập. NXB Y học 2007
2. Vũ Văn Đính. Hồi sức cấp cứu, tập 2. NXB Y học 2000.
3. Tintinalli’s Emergency Medicine: a comprehensive study guide, 6th edition, Mc Graw hill company 2001.
4. The Washington manual of medical therapeutics, 32nd edition, Lippincott Williams & Wilkins 2007.
5. Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma, fourth edition. Oxford University Press 2007.