Chẩn đoán và xử trí cấp cứu sốc giảm thể tích
1. Đại cương
– Sốc giảm thể tích là tình trạng sốc do giảm đột ngột thể tích tuần hoàn gây ra:
+ Giảm tưới máu tổ chức (thiếu oxy tế bào)
+ Rối loạn chuyển hóa tế bào
– Tình trạng thiếu oxy tế bào kéo dài dẫn đến tổn thương tế bào các tạng, nếu muộn gây sốc trơ dẫn đến tử vong.
– Nguyên nhân thường do chảy máu nghiêm trọng, dễ nhận biết. Đôi khi sốc giảm thể tích do mất huyết tương hoặc do mất nuớc lớn, có nguồn gốc từ tiêu hóa, thận hoặc da.
– Bệnh nặng thêm nếu có bệnh lý kết hợp: đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh th ận…
– Cần phát hiện sớm, điều trị kịp thời.
2. Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán xác định
– Mạch nhỏ khó bắt, huyết áp tụt (HA tâm thu < 90 mmHg)
– Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức.
– Da niêm mạc lạnh, nhợt nhạt
– Thở nhanh, tím môi và đầu chi.
– Đái ít, vô niệu
– Các triệu chứng mất máu nếu sốc mất máu
– Xét nghiệm: thường chậm
+ Máu cô (Hct tăng*, protid máu tăng) nếu sốc giảm thể tích đơn thuần
+ Giảm hồng cầu, hematocrit nếu sốc mất máu
+ Rối loạn nước điện giải.
+ Rối loạn thăng bằng toan kiềm: Toan chuyển hóa trong trường hợp đi lỏng hoặc sốc kéo dài, kiềm chuyển hoátrong trường hợp nôn nhiều
2.2. Chẩn đoán phân biệt
– Sốc do tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng. Cung lượng tim giảm.
– Sốc nhiễm khuẩn: có sốt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng …
– Sốc phản vệ cũng có phần giảm thể tích tuần hoàn. Chẩn đoán khó nếu sốc muộn
2.3. Chẩn đoán mức độ trong sốc mất máu
2.4. Chẩn đoán nguyên nhân
2.4.1 .Sốc mất máu
– Chấn thương (chảy máu ngoài, chảy máu trong): vỡ gan, lách, thận, vỡ xương chậu, chảy máu màng phổi, vết thương mạch máu…
– Không do chấn thương: chảy máu đường tiêu hoá trên, chảy máu đường tiêu hoá dưới, chữa ngoài tử cung vỡ, vỡ động mạch chủ bụng, khối u gan vỡ…
– Một số trường hợp đặc biệt, cần phải có các biện pháp chẩn đoán kết hợp như:
+ Chọc rửa ổ bụng: xác định lượng máu mất trong ổ phúc mạc
+ Siêu âm bụng: để khám phá các ổ máu tụ sau phúc mạc
+ Đặt ống thông dạ dày, ống thông hậu môn, theo dõi lượng phân đen, theo dõi chảy máu thực quản, dạ dày, tá tràng, trực tràng
2.4.2. Sốc giảm thể tích đơn thuần, không kèm theo mất máu
– Nguyên nhân tiêu hóa: nôn mửa, ỉa chảy không được bù dịch, tắc ruột…
– Nguyên nhân nội tiết: đái tháo nhạt, đa niệu thẩm thấu.
– Nguyên nhân ngoài da: say nắng, say nóng, bỏng rộng, hội chứng Lyell ® sốc do mất một lượng huyết tương lớn
– Mất dịch vào khoang thứ ba: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, tắc ruột
3. Xử trí
– Xử trí nhằm 2 mục đích: Hồi sức và điều trị nguyên nhân.
– 4 bước cơ bản trong xử trí bao gồm:
+ Đánh giá ngay các chức năng sống cơ bản
+ Xác định nhanh chóng nguyên nhân
+ Làm các xét nghiệm cơ bản, xác định ngay nhóm máu nếu sốc mất máu
+ Truyền dịch thay thế ngay lập tức
3.1. Hồi sức
3.1.1. Các động tác câp cứu cơ bản
– Đặt bn ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi
– Thở O2 mũi 2- 6 l/phút .
– Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có SHH , hoặc rối loạn ý thức
– Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn . Đặt catheter TMTT, đo CVP nếu có suy tim
– Giữ ấm cho bn
– Đặt ống thông bàng quang theo dõi lượng nước tiểu
– Lấy máu làm XN cơ bản, làm điện tim
3.1.2. Hồi phục thể tích và chống sốc
– Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng huyết động
– Truyền dịch : Natriclorua 0,9% hoặc Ringer lactat, truyền nhanhđể đạt được 500 ml trong 15 phút. Khi huyết áp tâm thu lên đến 70 – 80 mmHg giảm tốc độ truyền. Ở đa số bn truyền 1-2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
– Truyền dung dịch keo khi đã truyền dd muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bn vẫn còn sốc.
– Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ sốc, tình trạng tim mạch của bn
– Mục đích : bn thoát sốc(da ấm, HATĐ>90, nước tiểu>50 ml/h, hết kích thích)
– Theo dõi sát M, HA, nghe phổi, CVP, ECG (nếu có) đặc biệt bn có bệnh tim mạch
– Truyền máu: Đối với sốc mất máu, truyền máu ngay. Trong trường hợp khẩn cấp hoặc nhóm máu hiếm truyền ngay máu nhóm O trong khi chờ máu cùng nhóm
3.2. Điều trị nguyên nhân.
Giải quyết ổ chảy máu: là cơ bản, như cầm máu vết thương, tiêm xơ cầm máu trong giãn tĩnh mạch thực quản, cắt dạ dày, đặt ống thông Blakemore, cắt lách, cắt bỏ tử cung…
4. Phòng bệnh:
– Phòng không để sốc xảy ra dễ hơn điều trị sốc.
– Giải quyết nhanh chóng các nguyên nhân dễ dẫn đến sốc mất máu: chảy máu do chấn thương…
Tài liệu tham khảo
1. GS Vũ Văn Đính. Sốc giảm thể tích máu, Hối sức cấp cứu tập I, NXB Y học 1999.
2. Donald D Trunkey, MD. Hemorrhagic shock, Current Therapy in Emergency Medicine 1987.
3. Burton De R ose, MD. Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in alduts. Uptodate February, 25, 2009.
Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai
