Chẩn đoán và xử trí tắc mạch phổi cấp

Bs. Hoàng Bùi Hải
Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Đại học Y Hà Nội

I. Đại cương

Tắc mạch phổi (TMP) là hiện tượng tắc ít nhất một động mạch phổi hoặc nhánh động mạch phổi, thường do huyết khối từ tĩnh mạch sâu di chuyển lên. Đây là một bệnh khá thường gặp tuy nhiên khó chẩn đoán vì dễ nhầm với các bệnh khác. Khả năng chẩn đoán và điều trị phụ thuộc vào trang bị của từng cơ sở y tế, dù có trang thiết bị đầy đủ song nếu không nghĩ đến thì không chẩn đoán được TMP. Bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị phù hợp có tỷ lệ tử vong lên đến 30%.

II. Chẩn đoán

1. Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu sau đây mà không rõ nguyên nhân: Khó thở; đau ngực kiểu màng phổi; ho ra máu, ngất; tụt huyết áp và/hoặc sốc

2. Có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối (TTHK):

Sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng, u đại tràng, u xơ tử cung, bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, nằm lâu, có thai, sau đẻ, đi máy bay, ô tô đường dài, bệnh lý máu tăng đông sẵn có (giảm Protein C, S…)

3. Tính điểm Wells

STT	Chỉ số	Điểm
1	Ho ra máu	1
2	Ung thư	1
3	Tiền sử viêm tắc TM chi dưới hoặc Tắc động mạch phổi	1.5
4	Bất động liên tiếp > 3 ngày, hoặc hậu phẫu trong vòng 4 tuần (các phẫu thuật lớn)	1.5
5	Nhịp tim nhanh > 100 ck/ph	1.5
6	Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới khi khám (1 chân sưng, nóng, đau, mạch mu rõ)	3
7	Ít nghĩ đến chẩn đoán khác (khi loại trừ sơ bộ các bệnh lý khác)	3
Wells > 4 điểm: Khả năng TMP cao Wells ≤ 4 điểm: Khả năng TMP thấp

4. Triệu chứng cận lâm sàng của TMP

Điện tim đồ: nhịp tim nhanh, rung nhĩ, bloc nhánh phải, nặng thì có S sâu D1, Q sâu D3, T âm D3 hoặc T âm ở các chuyển đạo trước tim phải V1-V3.

Khí máu động mạch: kiềm hô hấp và shunt pH tăng, pCO2 giảm, pO2 giảm, HCO3- bình thường, A-aO2 > 50 (ở bệnh nhân COPD pCO2 có thể bình thường và HCO3- tăng).

X.quang phổi: Dấu hiệu phổi quá sáng (Westermark), dấu hiệu đám mờ ngoại vi phổi (Hampton’s Hump), tràn dịch màng phổi, vòm hoành nâng cao một bên…

D.Dimer: giá trị để loại trừ TĐMP khi điểm Wells < 4

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: nếu có huyết khối tĩnh mạch sâu, điều trị như TĐMP.

CT thường mạch phổi: giá trị chẩn đoán thấp, thấy huyết khối ở mạch là chẩn đoán xác định; nếu không thấy huyết khối thì cần phải làm thêm siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu để loại trừ TĐMP.

MsCT mạch phổi: Hiện nay được xem như là thăm dò đầu tay thay thế cho chụp động mạch phổi. Chẩn đoán xác định khi có huyết khối trong động mạch phổi.

Cộng hưởng từ mạch phổi: Thấy huyết khối động mạch phổi, tuy nhiên mất nhiều thời gian và đòi hỏi trang bị.

Chụp nhấp nháy mạch phổi: Khi có chống chỉ định thuốc cản quang, dị ứng thuốc cản quang, nguy cơ khi nhiễm tia X như trường hợp có thai.

5. Chẩn đoán xác định

Đau ngực, khó thở, ho ra máu, ngất có cơ địa bệnh lý huyết khối tắc mạch, điện tim, xquang nghi ngờ, D.dimer dương tính và thăm dò chẩn đoán hình ảnh có huyết khối ở động mạch phổi.

6. Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng vành cấp: Cơn đau ngực gợi ý mạch vành, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (THA, ĐTĐ, RL lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình), ĐTĐ gợi ý, Troponin và CK, CK-MB.

Viêm phổi, viêm màng phổi: Ho, sốt cao, CTM bạch cầu tăng, Xquang phổi có hình ảnh viêm phổi.

Bóc tách động mạch chủ: Tăng huyết áp, mạch tứ chi không cân đối, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi, xquang ngực trung thất rộng, chụp CT động mạch chủ có thuốc cản quang.

Tràn khí màng phổi: Đau đột ngột ở người trẻ, nghe phổi RRPN kém một bên, xquang phổi có TKMP.

III. Điều trị

Áp dụng điều trị tùy thuộc vào điều kiện thực tế của bệnh viện. Yêu cầu kiểm tra kỹ các chống chỉ định của bệnh nhân với các thuốc chống đông và tiêu sợi huyết trước khi chỉ định.

1. Điều trị TMP huyết động ổn định

Bất động tại giường 24-48 giờ cho đến khi thuốc chống đông có hiệu quả.

Thở O2 nếu SpO2< 95%.

Enoxaparin (lovenox) 1 mg/kg TDD 2 lần/ ngày (từ ngày 1) hoặc Fondaparinux, dừng sau 5 ngày điều trị và INR 2-3 liên tiếp 2 ngày.

Sintrom ¼ viên (1 mg)/ ngày vào 20h (ngay từ ngày 1), làm INR đầu tiên sau 3 ngày bắt đầu điều trị, điều chỉnh tăng giảm 1/8 viên

Sintrom (0.5 mg) để đạt đích INR 2-3. Nếu INR > 3, không có chảy máu đáng kể thì cần bỏ liều tiếp theo, sau đó quay lại với liều giảm đi 1/8 viên hoặc luân phiên ví dụ 1/4-1/8-1/4-1/8 viên.

Natriclorua 0.9% x 500 ml (truyền 20 ml/h, giữ ven), hoặc không.

2. Điều trị TMP huyết động không ổn định (tụt huyết áp hoặc sốc)

Thở oxy nồng độ cao qua mặt nạ.

Đặt đường truyền ngoại vi chắc chắn tại vị trí có thể băng ép (tránh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch).

Heparin không phân đoạn: Bolus 5000 U trước Actilyse, sau kết thúc Actilyse thì truyền duy trì 500U/ kg/ ngày.

Truyền Haesteril 500ml trong 20 phút (sau đó khống chế dịch).

Dobutamin: 5 µg/ kg/ph (tăng mỗi lần 2,5 µg/ kg/ph sau 10-15 phút) hoặc Dopamine 5 µg/ kg/ph (tăng mỗi lần 2,5 µg/ kg/ph sau 10-15 phút).

Rà soát lại bảng kiểm các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trước khi quyết định truyền Alteplase cho bệnh nhân.

Alteplase: 0,6 mg/kg trong 20 phút Bơm tiêm điện ( liều theo bảng dưới).

Gối kháng vitamin K như TĐMP không tụt huyết áp.

Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại, cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng mổ mở ngực lấy huyết khối.

Bảng 1: Bảng tính liều truyền Alteplase ( 50mg trong 50ml tương đương 1 mg/ml)

Cân nặng( kg)	Tổng liều (mg)	Thể tích cần truyền (ml)	Tốc độ truyền ( ml/ giờ )
40-45	26	26	78
46-49	28	28	86
50-55	32	32	96
56-59	34	34	104
60-65	38	38	114
66-69	40	40	122
70-74	44	44	132
75-79	46	46	140
>80	50	50	150

IV. Phòng bệnh

Tránh nằm lâu

Dùng băng quấn áp lực ngắt quãng

Với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cần dùng thuốc chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp hoặc Kháng vitamin K.

Sau phẫu thuật nên cho bệnh nhân tập đi sớm.

Tài liệu tham khảo

1. Uptodate 18.1 Pulmonary embolism
2. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, ESC GUIDELINES European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
3. Protocol des Urgences du DAU de l’hopital Hotel Dieu, Nantes- France 2009.