Đánh giá và kiểm soát đau trong cấp cứu
Mục tiêu
1. Hiểu được tầm quan trọng của giảm đau cấp cứu
2. Trình bày được sinh lý của đau
3. Sử dụng được thước VAS để đánh giá một bệnh nhân đau.
4. Vai trò của NSAIDs, Morphine trong đau cấp, tác dụng phụ và cách xử trí.
1. Định nghĩa
Đau cấp là đau mới xuất hiện và có thể tự hết khi không còn tổn thương. Đau có liên quan về thời gian và nguyên nhân với chấn thương hoặc bệnh tật (Ready và Edwards 1992).
Như vậy, đau là một tín hiệu bệnh đưa người bệnh đến bệnh viện.
Hệ thống cảm nhận đau có chức năng phát hiện, nhận dạng mức độ, vị trí đau. Hệ thống cảm nhận đau của cơthể gồm phần ngoại vi và phần trung ương.
2. Sinh lý đau và đáp ứng của cơ thể với đau
2.1. Các receptor nhận cảm đau ngoại vi sơ cấp
Hầu hết các cơ quan của cơ thể có các tận cùng thần kinh đáp ứng với các kích thích như hoá chất, nhiệt độ, cơ học. Tuỳ thuộc vào tính chất đáp ứng của tế bào thần kinh nhận cảm đau, các kích thích này sẽ dẫn tới dẫn truyền xung động theo các sợi cảm giác về tuỷ sống.
Các receptor được chia thành hai nhóm chính:
– A d là các sợi đáp ứng với kích thích nhiệt và cơ học.
– C là receptor nhận cảm đau nhiều trạng thái, đa dạng.
· Trong điều kiện bình thường, một kích thích có cường độ thấp, không nguy hại sẽ kích thích vào các tận cùng của tế bào thần kinh nhận cảm đau để tạo ra cảm giác không có hại, không đau.
Các kích thích có cường độ mạnh hơn sẽ kích thích vào các receptor nhận cảm đau có ngưỡng kích thích cao và tạo ra cảm giác đau.
· Trong điều kiện bệnh lý.
Do hệ thần kinh trung ương và ngoại vi bị kích thích bất thường từ mô bị chấn thương và viêm dẫn đến một kích thích có cường độ nhỏ cũng gây đau.
2.2. Nhạy cảm hoá ngoại vi
Trong phản ứng viêm, tế bào giải phóng các thành phần nội bào. Các receptor nhận cảm đau và đầu tận cùng TK cảm giác bị kích thích bởi các thành phần này và giải phóng ra chất P, neurokinin A, các peptide gene-related canxitonin (CGRP), các chất này làm thay đổi tính kích thích của thần kinh cảm giác và sợi thần kinh giao cảm, làm giãn mạch, thoát protein huyết tương cũng như kích thích tế bào viêm giải phóng các chất trung gian hoá học. Các phản ứng qua lại này dẫn tới giải phóng nồi súp các chất trung gian hoá học như potassium, serotonin, bradykinin, chất P, histamin, cytokines, nitric oxyde, và các sản phẩm của con đường chuyển hoá acid arachidonic.
Sau khi nhạy cảm hoá, các kích thích ngưỡng thấp không gây đau thì lại có thể gây đau.
2.3. Phần trung ương của hệ thống cảm nhận đau
Nhánh của các thần kinh cảm giác đi vào sừng sau tủy sống và tiếp hợp với nơron tủy sống nằm ở đây, các nơron nhận cảm đau này đi qua bên đối diện, và đi lên não đến vùng đồi thị tạo thành bó tủy sống – đồi thị, bó này có vai trò quan trọng trong nhận cảm đau, nếu cắt đứt bó này, sẽ gây mất vĩnh viễn cảm giác đau và cảm giác nhiệt độ.
Từ vùng đồi thị có nhiều con đường đến vỏ não, vùng trán và vùng thể xác cảm giác. Con đường từ tủy sống đến vùng thể xác cảm giác có vai trò quan trọng trong tiếp nhận cảm giác đau về mặt cường độ, vị trí, kiểu đau.
Từ vỏ não có các nhánh đi xuống tủy sống, điều biến cảm giác đau.
2.4. Phân loại đau
Ngoài đau cấp và đau mạn tính, người ta phân loại đau theo nguồn gốc của tín hiệu đau: đau do tổn thương hệ thống cảm nhận đau gọi là đau thần kinh và đau do kích thích vào hệ thống cảm nhận đau lành lặn.
– Đau do kích thích hệ thống cảm nhận đau gồm:
· Đau nông, là đau do tổn thương da, niêm mạc, tổ chức dưới da… đau rất khu trú, dễ dàng xác định vị trí đau, đau không lan, không có tác dụng phụ đi kèm của hệ thần kinh tự động.
· Đau sâu, đau của xương, khớp, cân cơ, các màng bọc các tạng, hạch bạch huyết … đau khu trú, cảm giác tức nặng, nhấm nhói, đau tăng khi vận động và bệnh nhân có xu hướng hạn chế vận động để giảm đau.
· Đau tạng, đau do tổn thương tạng trong ổ bụng hoặc lồng ngực ví dụ khối u trong lồng ngực hoặc ổ bụng, sỏi hoặc u đường mật, sỏi thận, đau bụng kinh…đặc điểm là đau lan, khó khu trú vị trí đau, và thường kèm theo các triệu chứng thần kinh tự động như vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, thay đổi huyết áp và nhịp tim..
– Đau thần kinh: Ví dụ điển hình là hội chứng Phantom, đau ở bệnh nhân đái tháo đường và đau sau nhiễm herpes da, đặc điểm là đau theo khúc bì chi phối bởi khoanh tủy tương ứng, lan, và hiện tượng giảm ngưỡng đau (kích thích không đau cũng gây ra cảm giác đau)
3. Đánh giá đau
Đánh giá đau là rất quan trọng tại khoa Cấp cứu. Nên thực hiện ngay khi bệnh nhân vào khoa Cấp cứu vì đau và nên lưu tâm đặc biệt đến nhóm bệnh nhân còn giao tiếp được hoặc vì lý do đau đớn nặng thôi thúc đến bệnh viện, họ chính là những khách hàng đang có nhu cầu lớn về giảm đau.
Trong số các công cụ giảm đau được áp dụng rộng rãi tại các khoa cấp cứu, hệ thống đánh giá đau bằng thị giác (VAS) tỏ ra dễ dàng áp dụng và mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân và nhân viên y tế vì tính chất đơn giản, dễ hiểu, dễ áp dụng.
Thước VAS
– Thước dài 100mm, cố định ở 2 đầu.
– Một đầu trái có hình người cười là không đau.
– Đầu phải có hình người khóc là đau chưa từng có.
– Bệnh nhân được hỏi và yêu cầu nhìn thước, nhân viên giải thích.
– Yêu cầu bệnh nhân tập trung.
– Quay mặt có mầu đỏ về phía bệnh nhân.
– Bệnh nhân tự đánh giá mức đau của mình bằng cách tự kéo thước.
Nhân viên Y tế đọc mức đau của Bn ở mặt xanh đối diện bằng cm.
Kết quả:
– 0-0,5 cm là không đau
– 0,6- 4,4 cm là đau nhẹ
– 4,5 – 7,4 cm là đau vừa
– > 7,5 cm là đau nặng
4. Kiểm soát đau bằng thuốc
Mục tiêu của kiểm soát đau làm cho bệnh nhân thoải mái, hợp tác, tin tưởng nhân viên y tế trong quá trình thăm khám và điều trị, làm dễ dàng quá trình thăm khám tiếp theo và hạn chế các tác dụng bất lợi do đau gây ra.
Kiểm soát đau bằng thuốc nhấn mạnh đến vai trò của các chất chống viêm không steroid và Morphine.
4.1. Các chất chống viêm không steroid
– Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) tác dụng vào các dây thần kinh nhận cảm đau ngoại biên bằng cánh làm giảm hoặc hạn chế tiết Prostaglandin ở vị trí tổn thương, ức chế tổng hợp Arachidonic bằng cánh giảm tổng hợp Cyclooxygenase, chất chuyển hóa của Prostaglandin.
– Các thuốc giảm đau NSAIDs giảm tốt cho các đau nhẹ đến vừa.
– NSAIDs được coi là có tác dụng tương đương Opioid trong giảm đau cấp đặc biệt trong các trường hợp đau do ngoại vi như chấn thương, viêm nhiễm, đau xương do gãy xương, di căn, đau do ống thông, cơn đau quặn thận, cơn đau quặn gan, đau bụng kinh hoặc dẫn lưu như thông tiểu hoặc ống dẫn lưu ngực.
– Thuốc phổ biến dùng ngoài đường tiêu hóa là Ketorolac TM hoặc TB với liều khuyến cáo là 30mg khởi đầu, sau đó 15mg mỗi 6 giờ. Không sử dụng quá 5 ngày.
– Các thuốc khác có tác dụng tốt là Piroxicam (Fenden) TB hoặc Ibuprofene uống.
– Tác dụng phụ:
+ Kích thích và chảy máu đường tiêu hóa. Cho thuốc khi bệnh nhân ăn no, nên cho kết hợp thuốc bọc niêm mạc dạ dày hoặc thuốc chống tiết axít. Không cho thuốc ở bệnh nhân đang có loét dạ dày tá tràng tiến triển.
+ Thuốc gây giảm kết dính tiểu cầu và chảy máu.
+ Thuốc làm giảm tưới máu thận và có thể làm nặng thêm bệnh thận có từ trước đó.
Khi mức độ đau của bệnh nhân giảm quá 3 điểm hoặc đau < 4/10 là thành công.
4.2. Opioids
Là thuốc có tác dụng cả ngoại biên lẫn trung ương do gắn vào các receptor opioid ở não, tủy sống và ngoại vi.
Các opioid có thể mang lại tác dụng giảm đau tương đương nhau nhưng khác biệt về liều dùng.
Hai thuốc hay sử dụng ở khoa Cấp Cứu là Morphin và Fentanyl.
Tuy mang lại khả năng giảm đau tuyệt vời, Morphin vẫn hay bị né tránh ở khoa Cấp Cứu vì quan điểm chưa thay đổi của các nhân viên y tế là thuốc làm mất triệu chứng bệnh và nhiều tác dụng phụ.
Chú ý dùng thuốc:
– Dùng cho người lớn >12 tuổi.
– Không nên tiêm bắp Morphine.
– Nên thông báo cho nhân viên y tế càng sớm càng tốt về bệnh nhân dùng Morphine.
– Nhân viên y tế nên xem bệnh nhân trong khoảng thời gian Triage qui định theo mức độ nặng của cấp độ phân loại.
Tiêm Tĩnh Mạch:
– Liều khởi đầu: morphine 2,5 – 5 mg (Xem xét giảm liều cho BN > 69 tuổi)
– Liều bổ sung: mỗi 2,5 mg IV morphine sau 6 phút đến tổng liều 15 mg
Chỉ định
1. Kiểm soát đau cấp mức độ vừa đến nặng.
2. Đau ngực do nguyên nhân tim mạch.
3. Phù phổi cấp.
Lưu ý Y tá chăm sóc:
4. Hết sức thận trọng ở người già, bệnh nhân bệnh mạn tính: COPD, Suy thận, Suy gan, Shock…
5. Cần theo dõi dấu hiệu lâm sàng (HA, M, NT, SpO2, mức độ an thần, điểm đau) trước và sau khi cho thuốc mỗi 15 phút một lần cho đến khi kiểm soát được đau và các dấu hiệu lâm sàng ổn định. Phải ghi vào hồ sơ bệnh án các dấu hiệu này.
6. Pha loãng morphine cứ mỗi 1mg với 1ml nước muối sinh lý để TM.
7. Bệnh nhân phải được theo dõi SpO2, ECG, HA, có máy hút tại giường và thở oxy.
Nên đặt bệnh nhân gần bốt phân loại của y tá để dễ theo dõi, dặn dò người nhà theo dõi ý thức, nhịp thở cho bệnh nhân sau khi tiêm thuốc mà bắt buộc phải rời bệnh nhân.
Các tác dụng phụ gồm:
– Buồn nôn và nôn.
Là tác dụng phụ hay gặp nhất do morphine tác dụng vào vùng kích hoạt thụ thể nhận cảm hóa học ở não và làm giảm nhu động ruột.
Điều trị bằng thuốc chống nôn Metoclopramide. Liều dùng 10mg TM mỗi 4 – 6 giờ.
Các thuốc khác như phenothiazine 2,5-10mg TM và butyrophenones (droperidol) 0,625mg TM cũng có tác dụng chống buồn nôn và nôn.
– Ngứa.
Mức độ nặng và tần xuất của ngứa liên quan đến liều và có xu hướng giảm ở những người dùng Opioid lâu dài.
Cơ chế gây ngứa của Opioid chưa rõ.
Kháng Histamine có tác dụng.
– Táo bón.
Do thuốc làm giảm nhu động ruột nên gây. Điều trị bằng chế độ ăn nhiều nước, cung cấp các thuốc nhuận tràng và làm mềm phân.
– Cầu bàng quang.
Không phải là vấn đề nghiêm trọng với các bệnh nhân hồi sức vì đa số bệnh nhân này đã có sonde tiểu. Tuy nhiên cầu bàng quang là vấn đề với các bệnh nhân cấp cứu hoặc bệnh nhân làm thủ thuật cấp cứu vì cầu bàng quang làm bệnh nhân kích thích liên tục và đáp ứng rất kém với các thuốc an thần giảm đau. Cần phải lưu ý cầu bàng quang ở các bệnh nhân dùng Oipoid nhất là bệnh nhân lớn tuổi, u xơ tuyến tiền liệt…
– Ức chế hô hấp .
Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương, làm bệnh nhân thở nông và giảm tần số thở.
Yếu tố nguy cơ ngừng thở gồm: tuổi cao, bệnh hô hấp tuần hoàn có sẵn, dùng thuốc liều cao.
Dấu hiệu suy hô hấp sớm nhất của bệnh nhân sau dùng Opioid là ý thức suy đồi.
Điều trị biến chứng ức chế hô hấp bằng Naloxon TM và cần tuân theo các bước sau:
+ Khai thông đường thở và hỗ trợ hô hấp;
+ Pha loãng 0,4mg Naloxon với Nacl 0,9% để được 10 ml dung dịch;
+ Tiêm TM mỗi 1 ml mỗi 2-5 phút đến khi đạt tác dụng mong muốn. Thuốc thường có tác dụng sau 2 phút;
+ Theo dõi bệnh nhân trong 45 phút sau dùng thuốc;
+ Bệnh nhân cần truyền thuốc liên tục, xem xét truyền TM liều 50-250 mcg/giờ. Chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
1. Acute pain management scientific evidence Australian and New Zealand college of Anaesthetists and Faculty of Pain medicine.
2. The Pathophysiology of Acute Pain, Walter Allen Fink Jr, DO, FAAEM, FACEP.
3. Emergency Nursing
Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai
