Định hướng chẩn đoán và xử trí đau ngực cấp
Mục tiêu
1. Trình bày định hướng chẩn đoán một bệnh nhân đau ngực cấp
2. Trình bày định hướng xử trí một trường hợp đau ngực cấp
I. ĐẠI CƯƠNG
– Đau ngực cấp là một tình trạng rất thường gặp ở khoa cấp cứu, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong đó có những nguyên nhân nguy hiểm trực tiếp đe doạ sinh mạng người bệnh.
– Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó khăn, nhưng điểm mấu chốt trong cấp cứu là phải định hướng chẩn đoán được các đau ngực nguy hiểm, tránh bỏ sót để xử trí kịp thời.
– Cơn đau ngực nguồn gốc từ bệnh lý tim mạch, thường là cấp cứu nguy hiểm, do đó trong cấp cứu phải luôn nghĩ tới để loại trừ hoặc định hướng chẩn đoán đúng.
Ảnh minh họa (nguồn internet)
II. ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
1.1. Hỏi bệnh:
– Hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử cần chú ý tiền sử bệnh tim mạch, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái đường, tiền sử bệnh lý mạch vành, bệnh phổi, máu,…
– Hoàn cảnh xuất hiện đau ngực: Sau gắng sức, sau ho, sau kích thích lạnh, sau uống thuốc,…
– Tính chất khởi phát cơn đau: đột ngột xuất hiện cần tìm nhồi máu cơ tim, tràn khí màng phổi, phình tách quai động mạch chủ, đau từ từ, đau âm ỉ cần tìm đau thành ngực, đau nguồn gốc tiêu hoá.
– Tính chất cơn đau: đau dữ dội, đè ép ngực: cần tìm nhồi máu cơ tim, phình tách quai động mạch chủ.
– Vị trí đau: đau giữa ngực thường là đau do cơn đau thắt ngực, đau có nguồn gốc từ tiêu hoá, đau bên phải hay bên trái thường do nguyên nhân phổi, màng phổi.
– Hướng lan: đau lan lên cổ, hàm dưới thường là cơn đau thắt ngực, đau lan từ ngực xuống bụng, thắt lưng thường do phình tách quai động mạch chủ.
1.2. Khám lâm sàng
– Khám toàn trạng:
+ Chú ý tình trạng bệnh nhân: hốt hoảng, lo lắng: cơn đau thắt ngực.
+ Vã mồ hôi, xanh tái, xỉu: cần tìm nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, phình tách quai động mạch chủ.
+ Tình trạng suy hô hấp nặng dần lên: bệnh lý phổi màng phổi, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi,..
– Khám tim mạch: cần chú ý:
+ Khám huyết áp, nhịp tim: phát hiện tăng huyết áp, loạn nhịp?
+ Khám mạch nhiều vị trí: mạch quay 2 bên, mạch bẹn, mạch kheo, mạch mu, so sánh tìm vị trí tắc mạch, chú ý đo HA tứ chi.
+ Tìm dấu hiệu mạch đảo.
– Khám hô hấp: định hướng chẩn đoán đau ngực có nguồn gốc phổi màng phổi.
+ Tìm các dấu hiệu bất thường: mất RRFN 1 bên, gõ trong cần nghĩ đến tràn khí màng phổi, hội chứng 3 giảm ( cần tìm tràn dịch màng phổi). Hội chứng động đặc cần tìm u phổi, viêm phổi,..
+ Khám thành ngực phát hiện các tổn thương tại chỗ đặc biệt là zona đang tiến triển hoặc đã khỏi, các tổn thương đụng dập thành ngực do chấn thương gần đây,..
– Khám tiêu hoá:
+ Phát hiện các bệnh lý thực quản như viêm loét thực quản.
+ Hội chứng đau thượng vị.
2. Những xét nghiệm cơ bản cần làm:
– Cần làm điện tim đồ sớm trước một đau ngực nghi ngờ cơn đau thắt ngực.
– Chụp Xquang tim phổi thẳng rất giá trị trong chẩn đoán TKMP, TDMP, viêm màng phổi, viêm phổi,..
– Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học cơ bản, xét nghiệm men tim khi có nghi ngờ cơn đau thắt ngực.
– Siêu âm tim có thể phát hiện nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim, phình tách quai động mạch chủ.
– Chụp động mạch phổi chẩn đoán nhồi máu phổi.
3. Định hướng chẩn đoán nguyên nhân:
– Nhồi máu cơ tim cấp: đau ngực đột ngột, dữ dội, kéo dài, vã mồ hôi, xanh tái đau lan lên cằm cổ hàm dưới, điện tâm đồ, gợi ý chẩn đoán.
– Viêm màng ngoài tim: đau dữ dội, cơn, kéo dài, không lan, không đỡ với trinitril siêu âm gợi ý chẩn đoán.
– Các bệnh tim mạch khác: phình động mạch chủ, nhồi máu phổi.
– Các nguyên nhân phổi màng phổi: thường gặp tràn khí màng phổi, u phổi, viêm trung thất, viêm phổi màng phổi, tràn dịch màng phổi.
– Các nguyên nhân đường tiêu hoá: viêm loét thực quản trào ngược, co thắt thực quản tâm vị, các tổn thương dạ dày tá tràng.
– Các nguyên nhân tại thành ngực: bệnh lý tuyến vú: K vú, áp xe tuyến vú, bệnh zona, đụng dập thành ngực do chấn thương.
– Bệnh lý cơ xương khớp: viêm sụn sườn, thoát vị đĩa đệm vùng cổ lưng, viêm khớp cột sống lưng,..
– Tâm thần: tính chất cơn đau thay đổi, không có dấu hiện thực thể.
III. ĐỊNH HƯỚNG XỬ TRÍ
– Cần sớm đưa ra định hướng chẩn đoán trước khi quyết định điều trị triệu chứng.
– Kiểm soát hô hấp: thở ôxy, dẫn lưu khí nếu tràn khí màng phổi.
– Kiểm soát huyết động: cho hạ áp nếu tăng huyết áp, cho vận mạch nếu truỵ mạch, tụt huyết áp, điều trị loạn nhịp tim nếu có.
– Điều trị chống đau: tuỳ mức, nếu đau nhiều có thể cho Morphin tiêm
– Điều trị theo nguyên nhân
Tài liệu tham khảo
1. Chest pain: Current Emergency Diagnosis & Treatment, 5th edition 2004
2. Emergency Medicine: An Approach to Clinical Problem-Solving, 2nd edition 2003
