NHẮC LẠI SINH LÝ
Bilirubin (sắc tố mật) có nguồn gốc chủ yếu từ quá trình phá hủy các hồng cầu và một mức ít hơn từ các cytochrom và myoglobin.
Quá trình phá hủy các hồng cầu có thể được tiến hành:
1. Trong tủy xương (quá trinhg tạo hồng cầu không hiệu quả).
2. Trong máu tuần hoàn (có các tự kháng thể).
3. Trong lách (sau một thời gian sống trung bình 120 ngày).
Như vậy, Hb được giải phóng từ các hồng cầu sẽ tạo ra Hem, sắt và globin:
1. Globin sẽ được haptoglobin giữ lại.
2. Sắt được gắn với tranferrin.
3. Hem được chuyển hóa thành biliverdin nhờ enzym oxydase của microsom, sau đó thành bilirubin dưới tác dụng của biliverdin reductase.
Như vậy, bilirubin không liên hợp (bilirubin tự do) được tạo thành:
– Chiếm 80% bilirubin toàn phần lưu hành trong máu.
– Gắn với albumin và vì vậy không được lọc qua thận.
– Thường được gọi là bilirubin gián tiếp do cần sử dụng phương pháp gián tiếp để định lượng loại bilirubin này (phối hợp thêm một cơ chất làm gia tốc phản ứng đo màu).
Ở gan, bilirubin không liên hợp (gián tiếp) chịu một quá trình chuyển hóa gồm 3 giai đoạn :
1. Được các tế bào gan giữ lại.
2. Liên hợp với glucuronid nhờ enzym glucuronyltransferare cảu gan.
3. Bài xuất vào trong đường mật.
Bilirubin liên hợp được tạo thành:
– Chiếm 20% bilirubin toàn phần trong máu.
– Không gắn với protein, tan trong nước, vì vậy được lọc qua thận.
– Thường được gọi là bilirubin trực tiếp do định lượng loại bilirubin này được thực hiện một cách trực tiếp không cần phải phối hợp thêm chất gây gia tốc phản ứng.
20% bilirubin liên hợp được tái hấp thu vào máu, trong khi 80% được thải trừ trong đường mật rồi vào ruột. Ở ruột, dưới tác động của các vi khuẩn, bilirubin được chuyển hóa thành Urobilinogen rồi thành stercobilin và được thải trừ trong phân.
Chỉ một phần nhỏ urobilinogen có ở đường tiêu hóa sẽ được tái hấp thu vào hệ thống tĩnh mạch cửa để thực hiện chu trình gan-ruột, và có thể được thấy trong nước tiểu (urobilinogen không gắn với protein).
Có thể tóm tắt các quá trình trên như sau:
| Bilirubin tự do (hay không liên hợp) | Bilirubin liên hợp | |
| Nguồn gốc | Phá hủy các hồng cầu, cytocrome hay myoglobin | Gan hay đường mật |
| Gắn với protein | +++ | – |
| Thải qua nước tiểu | – | +++ |
| Đồng nghĩa | bilirubin gián tiếp | bilirubin trực tiếp |
Ghi chú:
1. Bình thường, kết quả xét nghiệm chỉ trả lời nồng độ bilirubin toàn phần. Nếu có tình trạng tăng bilirubin toàn phần, phòng xét nghiệm sẽ tiến hành thêm các test để xác định nồng độ bilirubin trực tiếp và gián tiếp.
2. Trong các bệnh lý của tế bào gan (vd: xơ gan, viêm gan), quá trình liên hợp bilirubin ít bị tác động. Ngược lại, quá trình bài xuất bilirubin liên hợp rất dễ bị biến đổi, điều đó cắt nghĩa tại sao có tăng lượng bilirubin liên hợp (hay trực tiếp) trong các bệnh lý kể trên.
3. Khi lượng bilirubin liên hợp tăng cao trong các tế bào gan, sẽ gây trào ngược bilirubin liên hợp vào dòng tuần hoàn và gây vàng da.
MỤC ĐÍCH VÀ CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM
Để chẩn đoán các bệnh lý gan mật và tình trạng tan máu.
CÁCH LẤY BỆNH PHẨM
– xét nghiệm được thực hiện trên huyết thanh. Yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn từ 4-8h trước khi lấy máu làm xét nghiệm song bệnh nhân có thể uống nước bình thường.
– Cần phải tách nhanh hồng cầu, do tan máu có thể làm sai kết quả xét nghiệm.
– Tránh để bệnh phẩm tiếp xúc với ánh sáng.
GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG
1. Bilirubin toàn phần:
– Trẻ sơ sinh: < 10mg/dL hay < 17μmol/L.
– 1 tháng: 0,3 – 1,2 mg/dL hay 5,1 – 20,5 μmol/L.
– Người lớn: 0,2 – 1,0 mg/dL hay 3,4 – 17,1 μmol/L.
2. Bilirubin trực tiếp: 0,0 – 0,4 mg/dL hay 0 – 7 μmol/L.
3. Bilirubin gián tiếp: 0,1 – 1 mg/dL hay 1- 17 μmol/L.
4. Tỉ lệ bilirubin trực tiếp/bilirubin toàn phần: < 20%.
TĂNG NỒNG ĐỘ BILIRUBIN TOÀN PHẦN
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
1. Có thai.
2. Trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non.
3. Hoạt động thể lực mạnh.
4. Các nguyên nhân gây tăng bilirubin tự do.
5. Các nguyên nhân gây tăng bilirubin liên hợp.
TĂNG NỒNG ĐỘ BILIRUBIN TỰ DO (BILIRUBIN GIÁN TIẾP)
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
1. Tăng phá hủy hồng cầu quá mức:
– Tan máu (vd: sốt rét, bệnh do không tương hợp Rh của trẻ sơ sinh).
– Tạo hồng cầu không hiệu quả (vd: bệnh thiếu máu Biermer).
– Cường lách.
2. Suy giảm quá trình liên hợp bilirubin tại gan:
– Bệnh Gilbert.
– Suy tim mất bù.
– Thuốc rifampicin…
– Khiếm khuyết quá trình liên hợp bilirubin.
– Trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non.
– Hội chứng Crigler – Najjar (do thiếu hụt enzym glucuronyl transferase).
TĂNG NỒNG ĐỘ BILIRUBIN LIÊN HỢP (BILIRUBIN TRỰC TIẾP)
Các nguyên nhân chính thường gặp là:
1. Bệnh lý tế bào gan:
– Viêm gan do virus.
– Viêm gan do thuốc:
+ INH.
+ Rifampicin.
+ Halothan.
+ Methyldopa.
+ Chlopromazin.
+ Paracetamol.
+ Salicylat.
– Viêm gan nhiễm độc:
+ CCL4 (tetraclorua carbon).
+ Amanit phalloide.
– Suy tim mất bù.
– Xơ gan.
– Xâm nhiễm gan (bệnh lý khối u, nhiễm thiết huyết tố, bệnh Wilson).
– Thiếu alpha1- Antitrypsin.
– Bệnh Dubin – Jonson (rối loạn bài xuất bilirubin).
2. Tắc mật
– Trong gan:
+ Sỏi mật.
+ Viêm tụy cấp hau mạn tính.
+ Nang giả tụy trong viêm tụy cấp.
+ Ung thư tụy.
+ Ung thư bóng Vater.
+ Ung thư biểu mô (carcinoma) đường mật.
+ Chít hẹp hay tắc đường mật.
CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN LÀM THAY ĐỔI KÉT QUẢ XÉT NGHIỆM
– Để xảy ra tình trạng vỡ hồng cầu của mẫu bệnh phẩm có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm.
– Để mẫu bệnh phẩm tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời hay ánh sáng nhân tạo > 1h sẽ làm giảm nồng độ bilirubin của bệnh phẩm.
– Tiếp xúc trong vòng 24h trước đó với thuốc cản quang sẽ làm thay đổi kết quả xét nghiệm.
– Các thuốc có thể làm tăng nồng độ bilirubin toàn phần: Adrenalin, allopurinol, các steroid làm tăng chuyển hóa, thuốc điều trị sốt rét, vitamin C, azathiopin, chlorpropamid, thuốc cường cholin, codein, dextran, thuốc lợi tiểu, isoproterenol, levodopa, thuốc ức chế MAO, mepridin, methyldopa, methotrexat, morphin, thuốc ngừa thai uống, phenazopyridin, phenothiazin, quinidin, rifapin, streptomycin, theophyllin, tyrosin, vitamin A.
– Các thuốc có thể làm giảm nồng độ bilirubin toàn phần: barbituric, caffein, citrat, corticosteroid, ethanol, penicillin, protein, salicylat, sulfonamid, urea.
– Định lượng bilirubin niệu có thể cho kết quả dương tính giả ở bệnh nhân dùng phenothiazin, trái lại xét nghiệm này có thể cho kết quả âm tính giả khi có nitrit trong nước tiểu hay bệnh nhân đang dùng vitamin C.
LỢI ÍCH CỦA XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG BILIRUBIN MÁU
Xét nghiệm hữu ích:
1. trong thăm dò các thiếu máu (khi phối hợp đồng thời với định lượng haptoglobin, các LDH, hồng cầu lưới và sắt huyết thanh) để xác định căn nguyên là do tan máu hay do tạo hồng cầu không hiệu quả.
2. Đánh giá mức độ nặng của một bệnh lý gan.
3. Trong thăm dò các tắc mật ( trong và ngoài gan).
4. Theo dõi bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng lao (INH, rifampicin).
5. Gia tăng đơn lẻ và từng lúc bilirubin không liên hợp (gián tiếp) xong không có bằng chứng tan máu được gặp ở 2-5% dân số (bệnh Gilbert).
LỢI ÍCH CỦA XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG BILIRUBIN TRONG NƯỚC TIỂU
Bilirubin được tìm thấy trong nước tiểu là bilirubin liên hợp (trực tiếp), loại không gắn với protein. Vì vậy, XÉT NGHIỆM cho phép chẩn đoán phân biệt:
1. Các vàng da do tan máu: không thấy có bilirubin trong nước tiểu.
2. Các vàng da do bệnh gan hay do ứ mật: có bilirubin trong nước tiểu.
CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN Y HỌC BẰNG CHỨNG
– Các đánh giá ban đầu đối với tình trạng tăng bilirubin máu là cần xác định xem tình trạng tăng bilirubin huyết thanh thuộc loại tăng thanh phần trực tiếp (tăng bilirubin liên hợp) hay tăng thành phần gián tiếp (tăng bilirubin không liên hợp).
– Các bệnh nhân người lớn không có triệu chứng lâm sàng bị tăng bilirubin máu loại không liên hợp, đơn độc mức độ nhẹ cần được tìm kiếm các chẩn đoán: hội chưng Gilbert bị tan máu và tăng bilirubin do thuốc.
– Nếu có tăng bilirubin máu loại liên hợp, cần đánh giá có tình trạng tăng phosphatase kiềm đi kèm hay không để loại trừ tình trạng tắc mật.
