Xét nghiệm Cholesterol và áp dụng trong thực hành lâm sàng

NHẮC LẠI SINH LÝ

Các lipit chính trong hệ tuần hoàn (cholesterol, triglycerid, phospholipid) có bản chất là các chất không tan trong máu. Để có thể lưu hành trong dòng tuần hoàn, các chất này phải được gắn với các protein có thể tan trong nước gọi là apolipoprotein (A1, A2, B, C, E…)
Toàn bộ lipid + apolipoprotein hình thành các nhóm lipoprotein.

Có bốn loại lipoprotein chính với các thành phần lipid và protein được trình bày dưới đây (bảng 1):
1. các vi thể dưỡng chấp (chylomicron).
2. các VLDL (lipoprotein có tỉ trọng rất thấp [Very Low Density Lipoproteins]).
3. Các LDL (lipoprotein có tỉ trọng thấp [Low Density Lipoproteins]).
4. Các HDL (lipoprotein tỉ trọng cao [High Density Lipoproteins]).

Cholesterol là steroid chính trong cơ thể con người. phân tử cholesterol bao gồm 4 vòng và 27 nguyên tử carbon. Cholesterol được sáp nhập chủ yếu trong các lipoprotein loại LDL, HDL và VLDL và ở một mức ít hơn trong các vi thể dưỡng chấp (chylomicron).

Cholesterol lưu hành trong tuàn hoàn có xuất xứ từ hai nguồn:

1. Nguồn gốc ngoại sinh
Tuỳ theo mức kinh tế của từng vùng, thức ăn cung cấp khoang 50 mg tới 3g cholesterol mỗi ngày, chủ yếu dưới dạng este hóa. Khi đi qua tá tràng, cholesterol được thủy phân nhờ lipase của tụy (cholesterol esterase) thành cholesterol + axit béo tự do rồi được các tế bào ruột hấp thu nhờ tác động của các axit mật. trong các tế bào của ống tiêu hóa, cholesterol được nhập vào chylomicron và các VLDL ruột. nhờ các lipoprotein, cholesterol được vận chuyển trong ống ngực rồi tới dòng tuần hoàn.

2. nguồn gốc nội sinh
Nhiều mô (nhất là gan và ruột) tổng hợp cholesterol tù acetyl CoA. Tuy vậy, cholesterol sau khi hình thành sẽ được sáp nhập vào các VLDL để có thể được vận chuyển trong dòng tuần hoàn.

Chức năng chính của cholesterol là được cơ thể sử dụng để sản xuất muối mật và một số hormon steroid, đồng thời nó cũng là một thành phần của màng tế bào.
Trong máu dưới tác động của lipase – lipoprotein (enzym được tế bào nội mạc mạch máu tổng hợp), các VLDL được chuyển dạng thành IDL (lipoprotein tỉ trọng trung gian = Intermediate Density Lipoprotein), rồi sau đó được chuyển thành LDL và HDL lipoprotein.
Cholesterol được các lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL lipoprotein) và các lipoprotein tỉ trọng cao (HDL lipoprotein) vận chuyển trong máu để tham gia vào hai quá trình hoàn toàn khác biệt:

1. cholesterol sáp nhập vào LDL lipoprotein (thường được gọi là LDL cholesterol) sẽ được vận chuyển tù gan tới các mô (tuyến thượng thận, tế bào nội mạc mạch máu) với nguy cơ tạo nên các mảng lắng đọng gây vữa xơ động mạch.

2. Trái lại, cholesterol được sáp nhập vào HDL lipoprotein (thường được gọi là HDL cholesterol) sẽ được vận chuyển từ các mô ngoại vi tới gan để được dị hóa tại đó.
Như vậy dường như LDL cholesterol có liên quan với quá trình gây vữa xơ động mạch trái lại HDL cholesterol lại có liên quan với quá trình dị hóa. Có rất nhiều nghiên cứu tập trung tìm hiểu vai trò của choleterol trong bệnh tim mạch. Một nồng độ cholesterol máu tăng cao, nhất là khi kết hợp với nồng độ HDL cholesterol thấp được thấy là đi kèm với tăng nguy cơ cho cá thể bị vữa xơ động mạch và bệnh tim do vữa xơ động mạch.

Tại các mô ngoại vi, cholesterol có thể:
– tham gia vào quá trình tổng hợp màng tế bào.
– Tham gia vào quá trình tổng hợp Vit D.
– Hoặc là khởi điểm của quá trình tổng hợp các hormon sinh dục, các glucocorticoid và corticoid chuyển hóa muối nước (mineralocorticoid) ở các tuyến thượng thận.

Các con đường phân huỷ chính đối với cholesterol bao gồm:
1. Gan: cholesterol có nguồn gốc từ LDL lipoprotein hoặc có thể được tích trữ trong gan hoặc được chuyển dạng thành muối mật và được thải trừ qua ống mật chủ (thể hiện trong chu kỳ gan – ruột).
2. Đường tiêu hóa: chỉ 20 đến 40% cho, lesterol ăn vào được tái hấp thu, phần còn lại được thải trừ trong phân.
3. Thân.
4. Da (bỏng da).

MỤC ĐÍCH VÀ CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM

– Để nghiên cứu các tình trạng rối loạn lipoprotein máu.
– Để đánh giá nguy cơ hình thành mảng vữa xơ động mạch
– Để nghiên cứu chức năng của gan
– Để hỗ trợ cho chẩn đoán các tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp

CÁCH LẤY BỆNH PHẨM

Xét nghiệm được tiến hành trên huyết thanh.
Cần yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn 12h trước khi lấy máu làm xét nghiệm . Bệnh nhân không được uống rượu trong vòng 24h trước khi lấy máu làm xn.

PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH LƯỢNG

1. Phương pháp tốt nhất để định lượng cholesterol toàn phần là phương pháp enzym so màu.

2. định lượng cholesterol trong HDL lipoprotein (HDL cholesterol):
– Hoặc định lượng trực tiếp bằng phương pháp enzym so màu.
– Hoặc định lượng bằng phương pháp đo độ đục sau khi làm kết tủa huyết thanh (nếu nồng độ triglycerit <400 mg/dL).
– Hoặc tính toán ( khi nồng độ triglycerit <= 4.5 mmol/l), dựa vào công thức của Friedewald, sau khi xác định LDL, cholesterol : LDL cholesterol = cholesterol toàn phần – (triglycerit / 2,2+HDL cholesterol).

3. Định lượng cholesterol nhập trong LDL lipoprotein (LDL cholesterol):
– Hoặc định lượng trực tiếp bằng phương pháp enzym so màu.
– Hoặc định lượng sau khi tách trên cột thạch agar.
– Hoặc tính toán từ công thức của Friedwald, sau khi xác định HDL cholesterol.

GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG

1. Cholesterol toàn phần
– < 10 tuổi: 100 – 180 mg/dL hay 2,6 – 4,7 mmol/L.
– 19 – 20 tuổi: 120 – 180 mg/dL hay 3,1 – 4,7 mmol/L.
– > 20 tuổi: 120 – 200 mg/dL hay 3,1 – 5,2 mmol/L.

2. Giá tri bình thường mong muốn đạt được < 200 mg/dL hay < 5,18 mmol/L.

3. HDL cholesterol
– Nam: 35 – 54 mg/dL hay 0,9 – 1,4 mmol/L.
– Nữ: 45 – 64 mg/dL hay 1,1 – 1,7 mmol/L.

4. LDL cholesterol:
80 – 150 mg/dL hay 2,1 – 3,9 mmol/L.

5. Tỉ lệ cholesterol/HDL cholesterol
– Nam: 3,5 – 4,5
– Nữ: 3,39 – 4,39

6. Giá trị bất thường
– Cao giới hạn: 200 – 239 mg/dL hay 5,18 – 6,19 mmol/L.
– Cao: > 239 mg/dL hay > 6,2 mmol/L.

TĂNG NỒNG ĐỘ CHOLESTEROL

Các nguyên nhân chính thường gặp là:
– Khẩu phần dinh dưỡng giàu cholesterol và acid béo bão hòa.
– Bệnh vữa xơ động mạch (atherosclerosis).
– Bệnh tim mạch.
– Tăng cholesteol máu.
– Tăng lipoprotein máu máu có tính chất gia đình (typ IIa, IIb, III).
– Tăng triglycerid máu.
– Suy giáp.
– Hội chứng thận hư.
– Tắc mật.
– Xơ gan do mật (biliary cirhosis).
– Béo phì.
– Rối loạn chức năng tụy.
– Tiền sản giật.
– Có thai.
– Bệnh ĐTĐ không được kiểm soát tốt.
– Bệnh có nhiều khối u vàng (Xanthomatosis).

GIẢM NỒNG ĐỘ CHOLESTEROL

Các nguyên nhân chính thường gặp là:
– Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
– Suy dinh dưỡng.
– Hội chứng giảm hấp thu (vd: cắt đoạn ruột, viêm tụy mạn, bệnh Crohn).
– Khẩu phần dinh dưỡng nghèo cholesterol và acid béo bão hòa song lại giàu acid béo không bão hòa.
– Cường giáp.
– Bệnh gan nặng với suy gan.
– Điều trị bằng các thuốc giảm lipid máu.
– Không có beta lipoprotein máu mang tính chất gia đình.
– Thiếu hụt alpha lipoprotein máu (bệnh Tangier).
– Thiếu máu mạn, thiếu máu ác tính Biermer.
– Thiếu máu do tan máu.
– Nhiễm trùng nặng và sepsis.
– Tình trạng stress.

CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN LÀM THAY ĐỔI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

– Các thuốc có thể làm tăng nồng độ cholesterol máu là: thuốc an thần kinh, thuốc chẹn beta giao cảm, corticosteroid, disulfiram, lanzoprazol, levodopa, lithiuum, thuốc ngừa thai uống, pergolid, phenobarbital, phenytoin, sulfonamid, testosteron, thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, ticlopidin, venlafaxin.

– Các thuốc có thể làm giảm nồng độ cholesterol máu là: thuốc ức chế men chuyển angiotensin, allopurinol, androgen, thuốc làm giảm cholesterol máu, erythromycin, estrogen, filgrastim, levothyroxin, metformin, phenytoin, prazosin, tomoxifen, terazosin.

LỢI ÍCH CỦA XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG CHOLESTEROL

1. Phát hiện và đánh giá các bệnh nhân có nguy cơ bị vữa xơ động mạch, giúp quyết định các lựa chọn điều trị và để theo dõi hiệu quả cảu điều trị.

2. Đánh giá mức độ nặng của một bệnh lý gan.

3. Điều chỉnh hội chứng giảm hấp thu.

4. Chẩn đoán, phân loại và theo dõi bệnh nhân tăng lipid máu: Gia tăng mạnh nồng độ cholesterol máu > 8,25 mmol/L (3,2 g/L) khẳng định có tình trạng tăng lipoprotein máu và cho phép phân loại khi phối hợp với định lượng nồng độ triglycerid máu: khi nồng độ triglycerid bình thường, có nghĩa bệnh nhân tăng cholesterol máu đơn thuần do tăng gánh LDL – cholesterol; khi nồng độ trigycerid tăng gấp 2 – 3 lần hơn cholesterol, có nghĩa là bệnh nhân bị tăng triglycerid máu nội sinh do tăng lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL).

CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN Y HỌC BẰNG CHỨNG

Theo báo cáo lần thứ III của trương trình giáo dục cholesterol Quốc Gia của các chuyên gia Mỹ về phát hiện, đánh giá và điều trị tình trạng tăng cholesterol máu ở người lớn:

Đối với tất cả người > 20 tuổi, cần tiến hành làm xét nghiệm các thành phần lipoprotein máu lúc đói (bao gồm cholesterol toàn phần, LDL cholesterol, HDL cholesterol và triglycerid) định kỳ 5 năm/ lần.

Nếu tiến hành làm xét nghiệm các thành phần lipoprotein thì chỉ sử dụng các giá trị của cholesterol toàn phần và HDL cholesterol để đánh giá. Trong trường hợp nay, nếu nồng độ cholesterol toàn phần ≥ 200 mg/dl (≥5,2mmol/l) hay HDL cholesterol < 40mg/dl (<1mmol/l) cần tiến hành theo dõi định kì các thành phần lipoprotein máu để xử trí thích hợp.

CÁC CẢNH BÁO LÂM SÀNG

1. Nếu kết quả xét nghiệm nồng độ cholesterol máu > 5,2 mmol/l (> 200 mg/dl), cần tiến hành chương trình giáo dục bệnh tật cho bệnh nhân:
– Giảm cung cấp mỡ bão hòa và cholesterol trong chế độ ăn.
– Tăng hoạt động thể lực.
– Kiểm soát cân nặng.

2. Tùy theo nồng độ của các lipoprotein khá và mức độ tăng cholesterol máu, có thể bắt đầu điều trị cho bệnh nhân bằng các thuố làm giảm cholesterol máu, phối hợp cùng với các biện pháp thay đổi lối sống của người bệnh.