BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG(NHÓM MÁU+TRUYỀN MÁU)
hệ ABO
phân loại nhóm máu dựa vào sự hiện diện của Kháng nguyên trên màng tế bào hồng cầu.
các KN nhóm máu ABO là mucopolysaccharide.
dựa vào sự có mặt hay không có mặt của các KN A & B trên màng HC, Landsteiner phân thành 4 nhóm máu: A, B, AB, O:
+ A: có KN A trên màng HC, Kháng thể Anti – B trong huyết thanh.
+ B: có KN B trên màng HC, KT Anti – A trong huyết thanh.
+ AB: có KN A & B trên màng HC, không có Anti – A & Anti – B trong huyết thanh.
+ O: không có KN A & B trên màng HC, có KT Anti – A & Anti – B trong huyết thanh.
tỉ lệ nhóm máu ở người VN: O (48%) -> B (28%) -> A (20%) -> AB (4%).
hệ Rhesus:
+ quy ước: hồng cầu có chứa yếu tố Rh -> Rh+, ngược lại -> Rh-. VD: Nhóm máu A+ -> nhóm máu A & Rh+.
+ yếu tố Rh là 1 hệ thống gồm 13 kháng nguyên trong đó quan trọng nhất là yếu tố D.
+ các kháng thể hệ Rh không có sẵn trong máu, chỉ xuất hiện khi có sự tiếp xúc với KN -> vì vậy, kháng thể hệ Rh được gọi là KT miễn dịch.
Một chút phân biệt:
@ KT tự nhiên:
– nguồn gốc: không qua quá trình miễn dịch rõ ràng
– kháng thể: IgM
– điều kiện hoạt động: 4 – 20oC ( 0 – 37oC )
– đặc điểm:
1) không qua nhau thai
2) gây ngưng kết & hủy diệt HC
3) tiêu huyết trầm trọng trong lòng mạch.
@ KT miễn dịch:
– nguồn gốc: có quá trình miễn dịch rõ ràng
– kháng thể: IgG
– điều kiện hoạt động: 37oC
– đặc điểm:
1) qua nhau thai
2) không gây ngưng kết ở nhiệt độ lạnh & phòng thí nghiệm
3) chỉ bám lên bề mặt HC.
+ Trong các kháng thể của hệ Rh, anti D là KT quan trọng nhất. Anti D là 1 loại IgG.
+ những phản ứng do yếu tố Rh thường xảy ra trong 2 trường hợp:
1) người có máu Rh- nhận nhiều lần liên tục máu Rh+
2) mẹ có nhóm máu Rh- nhiều lần mang thai có máu Rh+.
+ giá trị:
– Nếu truyền máu của người có Rh+ cho người có Rh- thì sẽ xảy ra ngưng kết vì máu của người Rh- sẽ sản sinh ra một loại kháng thể đặc biệt chống Rh+.
– Kháng thể chống Rh+ không có sẵn trong huyết tương như alpha và beta của máu mà chỉ được hình thành ở những người Rh- sau khi nhận được nhiều lần 1 lượng máu Rh+. Kháng thể phát triển chậm, khoảng 2 – 3 tháng sau khi nhận máu Rh+ mới phản ứng. Khi đã được tạo ra thì tính miễn dịch sẽ được tồn tại nhiều năm.
– Do đó, nếu 1 người Rh- chưa hề tiếp xúc với máu Rh+ thì việc truyền máu sẽ không gây 1 phản ứng tức thời nào. Tuy nhiên nếu lần sau họ lại được truyền máu Rh+ có thể xảy ra tai biến nghiêm trọng như ở hệ thống ABO.
Nhóm máu Bombay (Oh):
+ Là nhóm máu không có kháng nguyên H trên HC, nhưng có kháng thể chống H trong huyết thanh gây tan máu với hiệu giá cao. Vì vậy, huyết thanh này có thể làm ngưng kết với các hồng cầu của tất cả các nhóm máu trong hệ ABO, trừ hồng cầu của người có cùng nhóm máu Bombay.
+ phân biệt với nhóm máu O nguy hiểm: là nhóm máu O có nồng độ anti A & anti B cao, do vừa có Anti A, Anti B tự nhiên, vừa có Anti A & Anti B miễn dịch.
ý nghĩa của xác định nhóm máu:
+ là cơ sở quyết định cho truyền máu. Nguyên tắc truyền máu:
1) không để cho KN & KT tương ứng gặp nhau trong máu người nhận -> phải truyền máu cùng nhóm.
2) khi có máu cùng nhóm, có thể cho truyền khác nhóm theo nguyên tắc: KN trên màng HC người cho không bị ngưng kết bởi KT tương ứng trong huyết tương người nhận.
+ Từ đây có thể giải thích được về tính chất của nhóm máu:
– nhóm máu O: không có KN trên màng HC nên không bị KT trong huyết tương người nhận làm ngưng kết. Do đó nhóm O có thể truyền cho cả 3 nhóm.
– nhóm máu AB: không có KT trong huyết tương nên không thể ngưng kết bất kỳ HC người cho nào. Do đó nhóm AB có thể nhận máu của cả 3 nhóm.
– nhóm máu A: có KT Anti B trong huyết thanh nên có thể bị ngưng kết bởi KN trên HC người cho. Do đó nhóm A chỉ có thể nhận từ nhóm máu O là nhóm máu không có KN trên HC. Nhóm máu B: giải thích tương tự.
– Mỗi nhóm máu đều có thể nhận máu cùng nhóm (tốt nhất): vì bảo đảm KN & KT tương ứng không gặp nhau trong máu người nhận.
+ Câu hỏi đặt ra: KT trong huyết tương người cho có gây ngưng kết HC người nhận không?
-> Trong thực tế, khả năng này không xảy ra vì KT được truyền vào với lượng rất nhỏ nên bị pha loãng ngay trong máu người nhận, không đủ ngưng kết HC. Ngoài ra KT còn bị trung hòa bởi những KN có trong các tế bào & các dịch cơ thể.
+ tai biến:
– VD1: người có máu nhóm A thì chỉ có thể tiếp nhận được máu từ người nhóm A và nhóm O/Rhesus âm tính. Nếu nhận máu từ những nhóm khác thì sẽ gây ra các phản ứng dị ứng, có thể gây tử vong vì các yếu tố A, B, AB, O, Rh là những antigen (kháng nguyên) sẽ làm cho cơ thể tạo ra các kháng thể (antibody) chống lại các nhóm máu khác và huỷ hoại các nhóm máu khác này gây ra những kích xúc rất nguy hiểm.
– VD2: Nếu thai nhi thừa hưởng Rhesus dương tính (= kháng nguyên D) của người cha, thì có thể gặp nguy hiểm. Do sự trao đổi máu giữa người mẹ và thai nhi qua lá nhau (placenta), người mẹ sản xuất các kháng thể chống lại kháng nguyên D (= anti-D antibody). Các kháng thể này xuyên qua lá nhau và có thể phá hủy các hồng huyết cầu của thai nhi, do đó thai nhi bị thiếu máu và có khi chết trong bụng mẹ.
Công thức máu có 17 chỉ số, theo trình tự đọc của máy:
1) WBC = white blood cell = bạch cầu
2) NEU: NEUTROPHIL = Đa nhân trung tính
3) LYM: LYMPHOCYTE = Bạch cầu Lympho
4) MONO: MONOCYTE = Mono bào
5) EOS: EOSINOPHIL = Đa nhân ái toan
6) BASO: BASOPHIL = Đa nhân ái kiềm
7) RBC = Red Blood Cell = hồng cầu
8) HGB = Hb = Hemoglobin = huyết sắc tố
9) HCT = Hematocrit = dung tích hồng cầu
10) MCV = Mean corpuscular volume = thể tích trung bình một hồng cầu
11) MCH = Mean corpuscular hemoglobin = số lượng hemoglobin trung bình trong một hồng cầu
12) MCHC = Mean corpuscular hemoglobin concentration = nồng độ hemoglobin trung bình trong một hồng cầu
13) RDW = Red (cell) Distribution width = phân bố hình thái kích thước hồng cầu (khoảng phân bố hồng cầu)
14) PLT = platelet = Tiểu cầu
15) MPV = Mean platelet volume = Thể tích trung bình tiểu cầu
16) PCT = Plateletcrit = Thể tích khối tiểu cầu
17) PDW = Platelet distribution width = Dải phân bố kích thước TC.
Ngoài ra, có thể đề nghị làm thêm bộ 3 xét nghiệm chức năng đông cầm máu:
1) TP (Prothrombin content) = tỉ lệ Prothrombin ( ~ TQ = Quick Time )
2) aPTT ( activative Partial Thromboplastin Time ) = thời gian Thromboplastin từng phần ( ~ TCK = cephalin – kaolin time ).
3) Fibrinogen.
Để phân biệt các cặp bệnh: Schoenlein Henoch & Suy nhược tiểu cầu, Hemophilia & Willebrand cần làm thêm TS (Saignement time) = thời gian máu chảy.
Để đánh giá trạng thái & khả năng sinh HC của tủy xương, nhất là trong Suy tủy, xem mức độ sản xuất hồng cầu mau hay chậm & tủy xương đã đáp ứng ra sao trước sự thiếu máu -> cần làm Hồng cầu lưới. Xét nghiệm này còn giúp củng cố cho hướng chẩn đoán TM tán huyết cũng như phân biệt các nguyên nhân thiếu máu: TM ác tính (không sản xuất đủ hồng cầu) hay TM hồng cầu hình liềm = Thalassemia (HC bị hủy: TM tán huyết).
Với case bệnh có hướng điều trị truyền máu (XHTH, BCC, TM nặng..): xác định nhóm máu là điều bắt buộc. Chỉ định truyền khi: Hb < 7 g/dl (huyết học) hoặc Hct < 20 % với người trẻ, < 25% với người già (tiêu hoá).
Trong trường hợp cần truyền máu, cần cân nhắc lựa chọn: truyền loại nào? truyền bao nhiêu? tốc độ truyền? những phản ứng phụ nào có thể xảy ra – hướng xử trí?
Những trường hợp thường gặp:
1) XHTH:
+ truyền loại nào? -> mất máu toàn phần + yếu tố đông máu + HC + huyết tương, vì vậy tốt nhất cho truyền máu toàn phần tươi – còn yếu tố đông máu & TC, tuy nhiên máu thường trữ sẵn ở nhiệt độ 4 – 6o nên 2 thành phần vừa nêu không có đồng thời máu toàn phần dễ tai biến, vì vậy thực tế tùy trường hợp: truyền HC lắng kèm dung dịch NaCl 9 o/oo (ít nguy hiểm hơn).
* Quan điểm hiện nay về máu toàn phần:
1. trong máu toàn phần dù có đủ các thành phần nhưng những thành phần này với điều kiện bảo quản:
+ hồng cầu lắng, máu toàn phần dự trữ ở 4 oC trong vòng 35 ngày.
+ Tiểu cầu đậm đặc bảo quản ở 220C – 240C và lắc nhẹ liên tục và chỉ bảo quản trong vòng 5 ngày.
+ Huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh dự trữ ở: -18 oC trong 12 tháng; – 40 oC trong 2 năm; -65 oC trong 7 năm.
.. thường không còn đủ khi truyền. Với trường hợp thiếu yếu tố đông máu (Hemophilia, Rosenthal..): do trong cơ thể người chỉ có 30% nhóm yếu tố tham gia vào quá trình đông máu, vì vậy vẫn còn > 50% trữ sẵn cho quá trình đông cầm máu; khi truyền HC lắng vẫn đủ.
2. truyền máu toàn phần sẽ đưa một số thành phần không mong muốn vào cơ thể: huyết tương thừa sẽ gây tình trạng quá tải tuần hoàn, hoặc bạch cầu là loại tế bào gây phản ứng không mong muốn..
3. truyền máu toàn phần có nguy cơ nhận nhiều mầm bệnh: viêm gan siêu vi B, C, HIV, HTLV, Giang mai, Sốt rét..
* Quan điểm hiện nay về truyền máu: thiếu gì truyền đó.
+ thiếu hụt hồng cầu -> truyền hồng cầu lắng
– bệnh ưa chảy máu -> truyền kết tủa lạnh giàu yếu tố VIII (hoặc huyết tương tươi đông lạnh nếu không có kết tủa lạnh)
– thiếu hụt tiểu cầu -> truyền tiểu cầu đậm đặc…
* Trong trường hợp cần khôi phục khối lượng tuần hoàn: truyền HC lắng bên cạnh bù dịch
.
– nếu 2 đường truyền đồng thời: dung dịch duy nhất được truyền với chế phẩm máu là NaCl 9 o/oo.
– có các loại: dịch tinh thể, dịch keo.
– dịch tinh thể: Nước muối đẳng trương 0,9% (NaCl 9 o/oo) là dịch truyền tốt nhất, ngoài ra có thể dùng dung dịch Ringer Lactat.
– dịch keo: dung dịch Albumin 5% và 25%, plasma, 10% Dextran-40 và 6% Dextran-70 -> có khuynh hướng ở lại trong máu giả dạng những Protein huyết tương để duy trì hoặc làm tăng áp lực keo, áp lực thẩm thấu của máu.
+ truyền bao nhiêu? -> 1 đơn vị HC lắng (250ml) nâng nồng độ Hb lên thêm 1 g/dl hoặc tăng Hct lên thêm 3%. Tùy giá trị cụ thể so với mục tiêu (nâng Hb > 10 g/dl & Hct > 30%) quyết định số đơn vị truyền. VD: BN Hb 7 g/dl, Hct 21% -> cần truyền 3 đơn vị HC lắng.
+ tốc độ truyền? -> HC lắng 1000ml/ 3 – 4 giờ -> # XL giọt/ phút. Công thức tính: T (giờ) = V / ( số giọt x 3) -> áp dụng cho mọi phẩm máu & dịch truyền. VD: chọn phẩm máu 450ml để truyền, giả định tốc độc XL g/p => T = 450 / (40×3) = 3,75h: thỏa điều kiện.
+ phản ứng phụ có thể xảy ra? -> XHTH là trường hợp mất máu cấp, thực tế sau truyền lượng Hb & Hct được nâng lên không luôn tương ứng theo tỉ lệ: 1 đơn vị HCL – 1 g/dl Hb – 3% Hct. Trường hợp cấp cứu có thể truyền > 6 đơn vị để đảm bảo huyết động cho BN. Khi truyền máu toàn phần khác nhóm > 6 đơn vị, Lượng kháng thể truyền vào cơ thể đã cao có thể gây phản ứng truyền máu. Hướng xử trí: làm phản ứng chéo trước cho mỗi đơn vị máu & hạn chế truyền máu toàn phần khác nhóm.
+ cách làm phản ứng chéo:
– phản ứng chéo chính (khoa xét nghiệm): HC người cho + huyết thanh người nhận -> ngưng kết? – nếu có không truyền (vì tương kỵ).
– phản ứng chéo phụ (bệnh phòng): HC người nhận (chích máu mao mạch như thử đường) + huyết thanh người cho (từ bịch máu) -> ngưng kết? – nếu không được truyền.
Vài nét về truyền dịch – truyền máu/ XHTH:
LIỆU PHÁP DỊCH
Các loại dịch truyền:
Theo Tổ chức y tế thế giới 2001, dung dịch tinh thể và dung dịch keo được chỉ định trong mọi trường hợp chảy máu cấp để khôi phục thể tích máu trước khi truyền máu, bởi vì:
Không thể có máu ngay để truyền.
Vẫn còn một lượng O2 dư tồn tại ở mô tế bào mặc dù Hb giảm.
Cơ chế huy động hàng loạt phản ứng đáp ứng bù trừ để duy trì cung cấp O2 đến mô.
Khi cơ chế bù trừ được sử dụng, truyền dịch thay thế sẽ làm tăng cung lượng tim do đó vẫn đảm bảo cung cấp O2 mặc dù nồng độ Hb giảm.
Truyền dịch thay thế làm pha loãng máu và các thành phần máu -> giảm độ nhớt của máu -> cải thiện lưu lượng mao mạch và cung lượng tim -> tăng cường cung cấp O2 tới mô.
Lựa chọn dịch
This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 627×401.
a.Dịch keo (Plasma, Albumin, HAES, Gelatin, Destran…): giữ áp lực keo huyết tương và ở lâu trong lòng mạch (thời gian nửa đời sống là 3-6g).
b.Dịch tinh thể (NaCl 0,9%, Ringer lactate): T1/2 trung bình là 20-30 phút, cân bằng và khuyếch tán khắp toàn bộ khoang ngoài tế bào.
Một số điểm đã được nhất trí:
*Dịch tinh thể được truyền đủ lượng có tác dụng bằng dịch keo trong việc khôi phục thể tích tuần hoàn.
*Bù đủ thể tích tuần hoàn bằng dịch tinh thể, cần lượng gấp 3-4 lần so với dịch keo.
*Hầu hết các b/n thiếu dịch ngoài tế bào > thiếu dịch trong lòng mạch (thể tích tuần hoàn).
*Truyền nhanh và nhiều dịch tinh thể (> 4-5 lít) thường kèm phù tổ chức.
Truyền máu và các thành phần của máu
Vận chuyển ôxy tới tổ chức phụ thuộc rất nhiều vào cung lượng tim và Hb máu, khi Hb giảm thì cơ thể bù trừ bằng tăng lưu lượng tim. Vận chuyển ôxy tới tổ chức giảm nếu thiếu máu ở bệnh nhân không thể tăng được lưu lương tim.
Hb > 10gr/dl hoặc Hct > 30% thì không truyền máu. Hb < 7gr/dl hoặc Hct < 21% thì truyền máu. Tuy nhiên còn phụ thuộc vào thời gian thiếu máu (thiếu máu từ từ bệnh nhân có thể chịu đựng được).
Khi huyết động ổn định, xem xét truyền máu:
*Bệnh nhân khỏe: giữ Hct > 18%.
*Bệnh nhân có bệnh hệ thống còn bù tốt: giữ Hct > 24%.
*Bệnh nhân tim mạch hoặc bệnh phổi có triệu chứng: giữ Hct > 30%.
Truyền máu thích hợp: truyền máu từng phần
*Bệnh nhân bị mất máu cấp: bù thể tích là chủ yếu, còn hồng cầu vân chuyển ôxy do đó không truyền hồng cầu để làm tăng thể tích.
*Hồng cầu lắng: cải thiện khả năng vận chuyển ôxy.
+Chỉ định: duy trì Hb 7 – 10 g/dl+Khối lượng: 1 – 2 đơn vị.
Máu toàn phần:
*Chỉ định:
+Truyền dịch không đáp ứng
+Mất khối lượng máu lớn (độ III trở lên)
+Ở nơi không làm được hồng cầu lắng.
*Khối lượng: 2 – 4 đơn vị, không nên truyền khối lượng lớn máu toàn phần dự trữ. Truyền máu khối lượng lớn là truyền một lượng máu dự trữ tương đương lượng máu đã mất hoặc lớn hơn thể tích máu của bệnh nhân trong thời gian < 24 giờ.
*Truyền một khối lượng lớn máu toàn phần dự trữ có thể gây một số biến chứng sau:
1. Nhiễm toan
2. Tăng kali máu
3. Nhiễm độc citrate và hạ calci
4. Hạ thân nhiệt
5. Giảm fibrinogen và các yếu tố đông máu (đặc biết V và VIII), plasma đông lạnh ở t0 < -200C, các yếu tố đông máu vẫn tồn tại.
6. Giảm tiều cầu (tiểu cầu giảm rất nhanh, sau 48 giờ không còn tiểu cầu).
7. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation): DIC là sự hoạt hoá của hệ thống đông máu và hệ thống tiêu Fibrin làm tiêu thụ nhiều yếu tố đông máu và tiểu cầu.
8. Vi ngưng kết: do các nhóm máu phụ sẽ tạo nên các vi ngưng kết dẫn đến DIC.
9. Giảm 2, 3 diphosphoglycerate (2, 3 DPG). Mà 2,3DPG giúp cho sự giải phóng O2 của HC.
Công thức tính thể tích máu mất
Bệnh nhân không rối loạn đông máu:
*1/3 thể tích máu mất được thay thế bằng dung dịch tinh thể (Lactale, nước muối sinh lý).
*2/3 dung dịch keo (Dextran, Albumin…)
B/n có rối loạn đông máu hay Hemophie B
*1/3 máu mất = dung dịch tinh thể theo tỷ lệ 1:3
*1/3 máu mất = dung dịch keo tỷ lệ 1:1
*1/3 máu mất = huyết tương tỷ lệ 1:1
B/n có giảm tiểu cầu: bù thể tích + truyền tiểu cầu
*Tiểu cầu < 20G/l: truyền 1-2 kít tiểu cầu (1 kít = 7 khối, và có thể làm tăng số lượng tiểu cầu từ 35-50 G/l)
*Tiểu cầu 20-50G/l: truyền 1 kít tiểu cầu.
B/n Hemophilie A: bù thể tích + yếu tố VIII
*Truyền yếu tố VIII: theo công thức.
2) XH giảm tiểu cầu:
+ truyền loại nào? -> thiếu TC truyền TC đậm đặc.
– TC đậm đặc là khối TC được điều chế từ nhiều đơn vị máu toàn phần (thường 4 – 12 đơn vị) hoặc từ tách TC trực tiếp của 1 người cho.
– 4 chỉ tiêu của 1 pool khối TC điều chế từ 4 đơn vị máu toàn phần (250ml/đv):
1) thể tích: 130 +/- 20ml
2) số lượng TC: >= 130.000/ cm3
3) số lượng BC còn lại: <= 120/ mm3
4) số lượng HC còn lại: <= 2.200/ mm3.
+ lưu ý khi truyền TC:
– cân nhắc điều trị, khi cần thiết mới truyền:
. bệnh cảnh sốt – nhiễm trùng
. có hội chứng xuất huyết nặng
. điều trị xuất huyết ở BN suy tủy hoặc BN K đang được điều trị hóa chất..
– truyền nhằm mục đích phòng chảy máu & điều trị nguyên nhân giảm số lượng – chất lượng TC. Điều trị dự phòng với mục đích duy trì số TC > 20.000/ cm3.
– sau truyền cho hiệu quả kém: có thể do nguyên nhân miễn dịch hoặc không miễn dịch:
. MD: do đồng miễn dịch với KN của TC hoặc KN HLA, hoặc do tự miễn dịch gặp trong bệnh XH giảm TC miễn dịch.
. Không MD: gan lách to, sử dụng hóa chất, rối loạn đông cầm máu tăng tiêu thụ TC.
– một số trường hợp giảm số lượng – chất lượng TC nhưng chống chỉ định truyền TC:
1) bệnh XH giảm tiểu cầu MD (ITP)
2) XH giảm tiểu cầu có huyết khối (TTP)
3) hội chứng tan máu & tăng ure máu (HUS)..
– Thời gian sống của TC: 9 – 10 ngày. Tuy nhiên, khi truyền vào cơ thể, đời sống TC giảm sút do:
. kháng thể chống TC trong máu người nhận
. không hòa hợp nhóm HC ABO.
– TC phải được truyền trong 6 giờ sau khi gạn lọc.( <= 24 giờ).
+ truyền bao nhiêu? -> 1 đơn vị TC đậm đặc ( 150ml ) nâng TC lên 10 – 30.000. Lượng truyền dựa vào cân nặng BN: 0,1 đơn vị/ kg. VD: BN 50kg -> cần truyền 5 đơn vị TC.
+ tốc độ truyền? -> 1 đơn vị truyền trong # 1/2 – 1 giờ, giả định truyền với tốc độ C giọt/ phút. T (giờ) = V / (số giọt x 3) = 150 / (100 x 3) = 1/2 giờ: thỏa điều kiện. (thực tế LS thấy xả khóa truyền tốc độ tối đa).
+ phản ứng phụ có thể xảy ra:
– hiệu quả kém do nguyên nhân MD – không MD dẫn tới TC giảm sút đời sống, có trường hợp chỉ tồn tại vài phút trong cơ thể người nhận -> tác dụng phòng chảy máu không đạt. Thường do bất đồng miễn dịch hệ HLA.
HLA = Human Leucocyte Antigen. Trong truyền máu: các BC & TC mang kháng nguyên HLA. Do đó, truyền các huyết phẩm có chứa các tế bào này có thể gây dị miễn dịch.
– xử trí: chỉ định truyền khối TC máy. TC máy là khối TC tách từ 1 người cho bằng máy tách tế bào. 1 khối TC máy ~ 4 đơn vị TC thường.
– tham khảo thêm: đánh giá hiệu quả sau truyền dựa vào CCI ( Corrected Count Increment ):
CCI = P1 – Po/ BSA x n
P1 = số lượng TC sau truyền ( G/l ; G = 10(mũ) 9 ) (trong 1 giờ). Bình thường TC = 150 – 400 G/l .
Po = số lượng TC trước truyền ( G/l )
BSA = diện tích da cơ thể thừa nhận
n: số lượng TC được truyền ( 10(mũ) 11 )
-> Khi CCI >= 5.000: truyền có kết quả.
3) XH do thiếu vit K, bệnh gan mạn (xơ gan, K gan..):
+ truyền loại nào? -> thiếu yếu tố đông máu truyền Huyết tương tươi đông lạnh (nếu không có kết tủa lạnh).
– quá trình: huyết tương tươi được tách ra từ máu tươi toàn phần ngay trong 6 – 8 giờ đầu sau khi lấy máu, sau đó được đông lạnh & bảo quản ở nhiệt độ -30oC đến -20oC.
– Huyết tương tươi có nồng độ yếu tố V, VIII ở mức bình thường trong khi huyết tương bảo quản có nồng độ yếu tố V, VIII giảm thấp.
– 3 chỉ tiêu của một pool huyết tương (điều chế từ 2 đơn vị máu toàn phần loại 250ml/dv):
1) thể tích: 250 +/- 20ml
2) yếu tố VIII: >= 0,7 UI
3) protein toàn phần: >= 50g.
– thành phần HTT: albumin, immunoglobulin, các yếu tố đông máu. Lọc bỏ các yếu tố đông máu ta có huyết thanh.
+ chỉ định truyền: điều trị & dự phòng các rối loạn đông máu do thiếu hụt 1 hoặc nhiều yếu tố đông máu.
1) thiếu hụt yếu tố đông máu: VIII, IX, XI (Hemophilia) & thực tế lâm sàng không có dung dịch cô đặc các yếu tố này.
2) thiếu hụt đồng thời nhiều yếu tố đông máu gây chảy máu: đông máu rải rác trong lòng mạch, XH giảm tiểu cầu huyết khối, bệnh gan..
3) thiếu hụt các yếu tố đông máu không gây chảy máu nhưng cần can thiệp phẫu thuật.
4) đang điều trị thuốc chống đông thuộc nhóm vitamin K xuất hiện biến chứng chảy máu.
+ không truyền khi:
1) huyết tương không còn yếu tố VIII & yếu tố V.
2) có thể điều trị hiệu quả hơn bằng vitamin K, tủa đông lạnh yếu tố VIII..
3) dùng với mục đích chống tình trạng giảm thể tích tuần hoàn ( trong khi có thể nâng đỡ bằng dịch tinh thể – dịch keo ).
+ truyền bao nhiêu? liều khởi đầu 12 – 15 ml/kg. VD: BN 50kg -> 15 x 50 = 750ml ~ 3 đơn vị HTTDL.
Đối với bệnh Xuất huyết giảm TC huyết khối, lượng HTTDL cần truyền có thể lên tới 3l /24 giờ.
+ tốc độ truyền? Tương tự Hồng cầu lắng -> # XL giọt/phút.
+ phản ứng phụ có thể xảy ra? truyền số lượng lớn ( > 10 đơn vị/ 24 giờ) gây rối loạn đông cầm máu. Xử trí: khi truyền máu > 200ml, cứ mỗi đơn vị máu cho thêm 10ml Sodium Bicarbonate 3,75%.
4) TMTS:
BN Thiếu máu thiếu sắt không cần thiết phải truyền máu, chỉ truyền khi TM nặng (Hb < 7 g/dl) – truyền HC lắng (như đã nêu trong trường hợp XHTH). Quan trọng nhất phải tìm nguyên nhân & giải quyết nguyên nhân, kèm theo bù sắt bằng đường uống.
Bù Fe:
+ Sulfat Fe 20 mg/kg/j, chia 2 – 3 lần, uống giữa các bữa ăn ( 100mg sulfat Fe cho 20mg Fe ).
+ Gluconat Fe: 40 mg/kg/j, chia 2 – 3 lần, uống giữa các bữa ăn ( 100mg Gluconat Fe có 11mg Fe ).
thời gian điều trị: 8 – 12 tuần ( khi Hb trở về bình thường ). Cho thêm vitamin C để dễ hấp thu.
khi không dùng đường uống được, cho Inferon 50mg/ml tiêm bắp.
@ Các trường hợp còn lại:
5) Thalassemie:TM tán huyết do nguyên nhân tại HC (bệnh về Hemoglobin).
* Truyền máu định kỳ.
* Sử dụng hồng cầu lắng hoặc hồng cầu rửa.
* Nâng Hb lên # 10 g/dl.
[u]6) Bạch cầu cấp: bạch cầu > 100.000, HC – TC giảm; BC kinh: BC > 100.000, HC – TC bình thường. Không được truyền máu ngay cho BN khi số lượng BC quá cao & toàn là BC non có kích thước lớn, dễ gây tắc mạch. Trước nhất phải sử dụng thuốc giảm bạch cầu, sau khi BC giảm xuống < 100 K/uL sẽ chỉ định truyền máu. Truyền HC lắng.
7) suy tủy: giảm 3 dòng. Nếu không chảy máu truyền HC lắng, nếu có chảy máu truyền Tiểu cầu đậm đặc, nếu có rối loạn đông máu truyền Huyết tương tươi đông lạnh.
[/u]xuất huyết do rối loạn quá trình đông máu (Rối loạn sinh Thromboplastin) – thiếu yếu tố VIII, IX. Vì vậy tốt nhất truyền kết tủa lạnh (yếu tố VIII), nếu không có truyền huyết tương tươi đông lạnh.
* Về tủa lạnh:
+ là chế phẩm được điều chế từ nhiều đơn vị huyết tương tươi đông lạnh có chứa liều lượng cao yếu tố VIII ( yếu tố chống Hemophilia A). Chế phẩm còn chứa liều lượng cao Fibrinogen.
+ điều kiện bảo quản: – 35oC.
+ hạn dùng: 2 năm.
+ chỉ định:
1. điều trị & dự phòng chảy máu do thiếu hụt yếu tố đông máu bẩm sinh (Hemophilia A, Von Willebrand..) hoặc phối hợp trong một số bệnh lý khác (Đông máu nội mạch rải rác..)
2. điều trị thiếu hụt Fibrinogen bẩm sinh & mắc phải.
+ lưu ý: yếu tố VIII sau khi truyền chỉ tồn tại thời gian ngắn trong cơ thể BN (nửa đời sống # 8 – 12h). Hemophilia A là bệnh di truyền bẩm sinh nên cần điều trị suốt đời, do đó cần cân nhắc chỉ định truyền dựa vào
– độ tuổi của BN
– mức độ nặng của bệnh
– nguy cơ chảy máu trước mắt
– nguy cơ tiềm tàng do sử dụng nhiều chế phẩm máu
– sự sẵn có của các loại chế phẩm
– sự có hoặc không có mặt của kháng thể chống yếu tố VIII
– tình trạng di chứng..
9) Tán huyết do miễn dịch: đồng kháng thể gây tan máu sơ sinh; do bất đồng nhóm máu mẹ – con hệ ABO, Rh; TM tan máu tự miễn ( kháng thể IgG hay IgM ); liên quan với thuốc ( Penicillin, Methyldopa.. ) -> truyền HC rửa ( HC lắng rửa sạch 3 lần với NaCl 9 o/oo) để tránh đưa yếu tố lạ vào cơ thể.
* Về HC rửa:
+ là khối HC được rửa nhiều lần bằng dung dịch muối đẳng trương nhằm loại bỏ hầu hết huyết tương, sau đó bổ sung dung dịch muối để pha loãng.
+ điều kiện bảo quản: 4oC.
+ hạn dùng: trong 24 giờ.
+ chỉ định:
1. TM tan máu MD có hoạt hóa bổ thể
2. chỉ định hợp lý trong TM mạn có tiền sử truyền máu dị ứng với các thành phần huyết tương.
+ IgA là thành phần có thể thiếu hụt bấm sinh gặp ở một số người khi có tiếp xúc với thành phần thuốc, dịch truyền có lẫn IgA -> có thể sinh kháng thể chống IgA. Các KT này thường gây phản ứng dị ứng (shock phản vệ) khi truyền máu có chứa IgA. Truyền khối HC rửa có thể tránh được tai biến này.
@ Đọc CTM nhìn vào ngay các chỉ số:
-> CTBC đủ bộ có WBC – NEU – LYM – MONO – EOS – BASO: mỗi số liệu có ý nghĩa riêng.
+ WBC: là số lượng BC, nhìn chỉ số này biết tổng lượng. Để biết tường thành phần tăng hay giảm cần tính chỉ số tuyệt đối (% x WBC) ( vì có khi tỉ lệ phần trăm giảm nhưng số lượng tuyệt đối lại bình thường nếu tổng số bạch cầu tăng – hay ngược lại). BC có nhiệm vụ chống viêm, diệt khuẩn nên khi số lượng giảm < 4000 phản ánh tình trạng dễ viêm nhiễm. Tuy nhiên, khi BC tăng quá cao ( > 50.000 ) với nhiều tế bào non đầu dòng (blast) không đủ chức năng cũng phản ánh mức độ nhiễm trùng nặng, LS thường gặp Bạch cầu cấp. Tiếp cận BN:
– nếu nhiễm trùng tái đi tái lại, ồ ạt (nhiễm trùng nổi bật) khám có gan lách hạch to cần nghĩ đến bệnh bạch cầu. Tùy thể có đủ hội chứng u hoặc chỉ lách to, hạch lách to. Phân biệt đó là BCC, BCK hay BCK chuyển cấp dựa vào CLS (CTM).
– nếu xuất huyết nhiều chỗ (chảy máu mũi, chảy máu răng, chảy máu dạ dày..) trên nền thiếu máu nhẹ (xuất huyết nổi bật) cần nghĩ đến XH giảm tiểu cầu. Tầm soát nguyên nhân (nhiễm trùng, nhiễm độc, thuốc..) không tìm được hướng tới ITP (XH giảm tiểu cầu do MD).
– nếu thiếu máu nặng (BN xanh xao, da niêm trắng bệch..) dù truyền máu cũng không cải thiện kèm theo xuất huyết nhiễm trùng (thiếu máu nổi bật) hướng tới Suy tủy thực sự. Chẩn đoán phân biệt với Suy tủy tiêu hao (BCC) dựa vào Tủy đồ.
+ NEU: là BC đa nhân trung tính. Nhiệm vụ chống viêm – diệt khuẩn & xử lý mô tổn thương. Vì chiếm tỷ lệ cao ( 60 – 66% ) nên vai trò Neu thường đại diện cho vai trò BC nói chung. NEU tăng > 7.000 phản ánh quá trình viêm nhiễm, nếu khám nghe ran nổ nghĩ tới viêm phổi, nếu có vàng da (kèm sốt – gan to) nghĩ tới nhiễm trùng đường mật, nếu có hạch to rải rác toàn thân nghĩ tới Hogdkin, nếu có nhiễm trùng ồ ạt tái đi tái lại nghĩ tới BCC, nếu làm xét nghiệm sau bữa ăn hay vận động mạnh & chỉ tăng nhẹ: tăng NEU sinh lý. NEU giảm < 1.500 phản ánh tình trặng bệnh nặng, có thể bệnh bạch cầu, suy tủy, Hogdkin, một nhiễm trùng nhiễm độc tối cấp, hoặc có thể là sốt rét (do Muỗi Anopheles) với rét run – sốt cao – vã mồ hôi..
Neu là 1 trong 3 tế bào có nguồn gốc từ Nguyên tủy bào ( 2 loại còn lại là Baso & Eos ). Lym có nguồn gốc từ nguyên bào lympho. Nguyên tủy bào & Nguyên bào lympho là 2 nhánh trực thuộc dòng bạch huyết bào, vì hiện diện khắp nơi trong cơ thể (hạch bạch huyết, gan, lá lách, dọc đường ruột – hô hấp) nên mất nhiều thời gian huy động, bù lại hiệu quả trong việc diệt khuẩn. Dòng còn lại là Tủy bào có các nhánh: TC + HC + BC mono với chức năng hàng rào chống viêm nhiễm tiếp xúc đầu tiên với vi khuẩn.
+ LYM: BC lympho là những tế bào có khả năng miễn dịch (lympho B sản sinh kháng thể, lympho T điều khiển hệ miễn nhiễm, có thể diệt virus & tế bào ung thư). LYM tăng > 4.000 có thể là BCC thể lympho (với WBC tăng, 15% trường hợp tăng > 100.000), cũng có thể là Lao (nếu có ho khạc đàm đục), hoặc Viêm gan siêu vi.. Trong đó cần phân biệt giữa BCC dòng lympho & BCK thể lympho, lúc này phải dựa vào Phết máu ngoại biên & Tủy đồ.
+ MONO: là dạng chưa trưởng thành của đại thực bào, phân bố đến các mô của cơ thể chờ được huy động đi làm các chức năng bảo vệ. Khi MONO tăng phản ánh trường hợp nhiễm khuẩn mạn (BCC dòng mono, lao..), khi MONO & LYM cùng tăng: hướng tới Thương hàn.
+ EOS: tăng ( > 500 ) trong trường hợp nhiễm ký sinh trùng vì giải phóng ra nhiều chất để giết ký sinh trùng. Nếu tăng cao liên tục hướng tới bệnh giun sán, nếu tăng nhẹ thoáng qua có thể do điều trị kháng sinh.
+ BASO: đóng vai trò quan trọng trong một số phản ứng dị ứng, đặc biệt Leucmie mạn tính BASO càng tăng tiên lượng càng tốt. (bt 10 – 50/ mm3).
-> Tóm lại, CTBC phản ánh tình trạng viêm nhiễm. BC được ví von là ‘lính đánh viêm nhiễm’ bảo vệ cho cơ thể, đội quân BC có nhiều thành phần, phân ra 2 dòng chính: dòng Tủy bào có MONO, còn lại thuộc dòng Bạch huyết bào (NEU – LYM – EOS – BASO). Dòng Tủy bào tuy là hàng rào chống viêm nhưng khả năng không nhiều, MONO là dạng chưa trưởng thành của đại thực bào, khi tăng phản ánh nhiễm trùng mạn. NEU – LYM – EOS – BASO là đội ngũ diệt khuẩn chống viêm hiệu quả với từng ưu thế riêng. NEU & LYM là 2 thành phần thường được quan tâm trên LS. NEU (thực bào) tăng phản ánh tình trạng viêm nhiễm, NEU giảm phản ánh tình trạng bệnh nặng. LYM (miễn dịch) tăng phản ánh tình trạng nhiễm virus & K. EOS tăng nghĩ do ký sinh trùng, tăng liên tục cần soi phân tìm giun, tăng nhẹ thoáng qua rà lại kháng sinh đã dùng. Cuối cùng, BASO – thành phần ít nhất trong đội ngũ Bạch cầu (chiếm 0,5 – 1%), BASO giảm liên quan dị ứng, còn tăng không nhiều lo ngại.
-> Kinh nghiệm LS:
+ LYM & MONO tăng trong bệnh lý mạn, MONO bình thường gợi ý bệnh lý cấp
+ nhiễm trùng cấp: EOS luôn giảm
+ có sự hiện diện của nguyên tủy bào: là bệnh bạch cầu.
-> xác định TM. Hb < 13 (nam), < 12 (nữ), < 11 (nữ mang thai, người già) kết luận TM. TM cần tìm nguyên nhân: do giảm sinh, do mất máu hay do tan máu. Do giảm sinh có 2 nhóm: TM do thiếu nguyên liệu (sắt, acid folic, vit B12, protein) – trong nhóm này TMTS chiếm tỷ lệ cao, & TM do tủy (giảm sản – bất sản): suy tủy thực sự (bẩm sinh mắc phải), suy tủy tiêu hao (bạch cầu cấp) là 2 trường hợp thường gặp ở LS. Cần chẩn đoán phân biệt:
+ Suy tủy tiêu hao (Bạch cầu cấp) & Suy tủy thực sự
+ Suy tủy & Xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân.
-> xác định thiếu máu chủ yếu dựa vào Hb vì chỉ số này phản ánh chính xác tình trạng khối máu trong cơ thể. Hb đo trọng lượng sắc tố của HC, còn Hct (đo thể tích HC) phụ thuộc vào lượng dịch – truyền dịch làm giảm Hct; RBC (số lượng HC) không giúp nhiều trong TM vì có trường hợp RBC cao nhưng chất lượng không đạt để tham gia vận chuyển oxy (bệnh đa HC) vẫn không đủ cung cấp oxy mô cho cơ thể.
-> RBC có ích trong trường hợp phân biệt giữa:
+ Thalassemia & TM thiếu sắt.
cả 2 đều TM hồng cầu nhỏ nhưng trong trường hợp Thalassemia RBC > 5 triệu, còn TMTS RBC < 5 triệu (bs.NTMai).
(RBC bt # 5 triệu, < 3,5 triệu = thiếu máu).
-> Hb x 3 = Hct. Nhìn Hb có thể dự đoán Hct, khi Hb # 20 g/dl có nguy cơ TBMMN.
-> Hb < 7 g/dl: chỉ định truyền máu. Tùy bệnh chọn phẩm máu truyền:
+ XHTH: truyền HC lắng, 1 đơn vị (250ml) nâng Hb lên 1g/dl, tùy mục tiêu cần nâng bao nhiêu g truyền bấy nhiêu đơn vị. Tốc độ: XL giọt/phút. Làm phản ứng chéo trước truyền. Mục đích: khôi phục vận chuyển oxy.
+ XH giảm tiểu cầu: truyền TC đậm đặc, 1 đơn vị (150ml) nâng TC lên 30.000, nhưng truyền TC không nhằm nâng TC mà để phòng chảy máu & điều trị nguyên nhân. Tùy cân nặng bao nhiêu kg truyền bấy nhiêu đơn vị: 0,1 đơn vị/ kg. Tốc độ: C giọt/ phút (xả tối đa).
+ XH do rối loạn đông máu (thiếu vit K, xơ gan, K gan..): truyền Huyết tương tươi đông lạnh. BN nặng bao nhiêu kg truyền bấy nhiêu đơn vị: 12 – 15 ml/kg, 1 đơn vị ~ 250ml. Tốc độ: XL giọt/phút. Mục đích: điều trị & dự phòng các rối loạn đông máu do thiếu hụt 1 hoặc nhiều yếu tố đông máu.
+ Bạch cầu cấp, BC kinh: truyền HC lắng (khi WBC < 100 ngàn).
+ Suy tủy: nếu không chảy máu truyền HC lắng, nếu có chảy máu truyền Tiểu cầu đậm đặc.
+ Tán huyết do miễn dịch: truyền HC rửa. Cách tính đơn vị – tốc độ tương tự HC lắng. Mục đích: khôi phục vận chuyển oxy & tránh đưa yếu tố lạ vào cơ thể.
+ Thalassemie: truyền máu định kỳ – truyền HC lắng – nâng Hb lên # 10 g/dl.
+ Hemophilia: truyền tủa lạnh. Cách tính đơn vị – tốc độ tương tự HC lắng. Mục đích: khôi phục thành phần đang thiếu (yếu tố VIII).
* MCV – MCH
-> Có thiếu máu nhìn ngay 2 chỉ số này. Xác định TM đó là HC nhỏ hay to, nhược sắc hay ưu sắc. Cả 2 đều là chỉ số về HC: MCV là thể tích trung bình, cho biết HC to – nhỏ; MCH là số lượng hemoglobin trung bình, cho biết HC nhược – ưu sắc. MCV bt 80 – 100 fl, < 80 là nhỏ, > 100 là to, > 140 là khổng lồ. MCH bt 27 – 32 pg, < 27 là nhược sắc, > 32 là ưu sắc.
-> Nhận định:
+ Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc là do bất thường chất lượng tổng hợp huyết sắc tố gây loạn sản hồng cầu.
+ Thiếu máu hồng cầu to là do bất thường cung cấp các chất để sản xuất tái tạo hồng cầu.
+ Thiếu máu hồng cầu bình thường bình sắc: nếu thiếu máu không hồi phục là do bất thường ở tủy xương. Nếu thiếu máu có hồi phục có thể do mất máu chảy máu ở ngoại vi.
Nguồn: Tài liệu tham khảo
