Vàng da

Tháng Hai 2, 2015 Người xưa Leave a comment

1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa:
Vàng da (hoàng đản) là trạng thái bệnh lý biểu hiện da, niêm mạc có màu vàng đồng thời bilirubin toàn phần trong máu tăng trên 17 mcmol/lít.
1.2. Phân loại:
* Có 2 cách phân biệt:
+ Phân loại lấy gan làm mốc:
– Vàng da trước gan (trên gan): vàng da do huyết tán.
– Vàng da tại gan (tổn thương nhu mô gan): viêm gan siêu vi trùng.
– Vàng da sau gan (dưới gan): sỏi mật chủ (ống Choledoque).
+ Phân loại theo bilirubin nào tăng trong máu:
– Vàng da do tăng bilirubin trực tiếp( kết hợp): sỏi mật, viêm gan…
– Vàng da do tăng bilirubin tự do( gián tiếp): huyết tán.
* Các hội chứng trong bệnh học về gan:
+ Ứ mật (cholestase).
Biểu hiện của ứ mật:
– Ứ mật không vàng da.
– Ứ mật có vàng da.
– Ứ mật kéo dài.
+ Suy nhu mô gan (insuffisance hepaticellulaine):
Biểu hiện vàng da nhẹ, mệt mỏi.
+ Tăng áp lực cửa (hypertension portale):
Biểu hiện:
– Bloc dưới gan.
– Bloc trong gan.
– Bloc trên gan.
2. Biểu hiện triệu chứng.
2.1. Lâm sàng:
+ Cơ năng:
– Ngứa da, ngứa toàn thân,càng gãi càng ngứa, thuốc chống ngứa vô hiệu.
– Ngày ngủ gật, đêm ít ngủ (vì ngứa phải gãi).
– Thường chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng, đau tức hạ sườn phải.
– Nước tiểu đỏ như nước vối thường xuyên.
– Phân bạc màu, phân lỏng, sống phân.
+ Thực thể (quan trọng):
– Nhìn da, niêm mạc bệnh nhân có màu vàng (dưới ánh sáng ban ngày).
– Nhiều vết xước bị nhiễm khuẩn trên da (do gãi vì ngứa).
– Trên da có những u vàng (xanthoma), mảng vàng (xanthelasma) giả thiết cho rằng đó là những mảng ứ đọng cholesterol màu vàng nhạt trên mặt da, mi mắt, dái tai, tay…
– Mạch quay dưới 50 nhịp/phút.
– Gan to chắc, bờ tù, nhẵn, ấn tức.
– Túi mật to và đau.
2.2. Xét nghiệm:
+ Xét nghiệm máu:
– Bilirubin máu trên 17 micromol/l.
– Cholesterol máu loại toàn phần tăng trên 5,2 mmol/l.
– Photphataza kiềm tăng trên 170 U/l.
– Tỉ lệ prothombin máu giảm dưới: 75%, với test Kohler (+).
+ Nước tiểu, phân:
– Nước tiểu: muối mật, sắc tố mật (+).
– Phân: stercobilin giảm hoặc mất.
+ Các xét nghiệm khác khẳng định nguyên nhân tắc mật:
– Siêu âm: thấy sỏi.
– X quang bụng không chuẩn bị, hoặc chụp đường mật có cản quang.
– Xạ đồ gan mật.
– Soi ổ bụng.
– Lấy dịch mật xét nghiệm.
+ Xét nghiệm miễn dịch:
– HbsAg (+) viêm gan (HBV, HCV…), IgM (ứ mật tiên phát: Hanot).
– Nghiệm pháp: Coombs (+) huyết tán.
– Nghiệm pháp: Waaler-Latex (VGM).
3. Chẩn đoán.
3.1. Chẩn đoán xác định:
– Lâm sàng: da niêm mạc vàng.
– Xét nghiệm có bilirubin tăng trong máu.
3.2. Chẩn đoán phân biệt:
+ Uống thuốc quinacrin:
– Có vàng da nhưng niêm mạc không vàng.
– Bilirubin máu bình thường.
+ Nhiễm sắc tố vàng:
– Vàng ở da gan bàn tay, chân, nơi khác bình thường.
– Niêm mạc cũng không vàng.
– Bilirubin máu không tăng.
+ Phân biệt vàng da trong gan, ngoài gan:
– Vàng da ứ mật ngoài gan:
. Có túi mật to, phân bạc màu.
. Siêu âm: đường mật trong gan túi mật giãn to.
. Soi ổ bụng: gan có màu xanh, to, túi mật to.
. X quang: đường mật tắc nghẽn, trên chỗ nghẽn thì giãn to.
. Hút dịch mật hoặc không lấy được dịch mật, hoặc thay đổi chất lượng.
– Vàng da do nguyên nhân tại gan:
. Túi mật không to, phân không bạc màu.
. Siêu âm: đường mật không giãn.
. Dịch mật kết quả bình thường.
. X quang: đường mật thông.
. Soi ổ bụng: thấy tổn thương gan, túi mật bình thường.
+ Vàng da do huyết tán:
– Lâm sàng: thiếu máu, vàng da, lách to, phân vàng, nước tiểu vàng.
– Xét nghiệm:
. Bilirubin gián tiếp tăng.
. Sức bền HC giảm.
. Test Coombs (+).
. HC lưới tăng (bình thường 0,6%).
+ Vàng da bẩm sinh: (Gillbert-Dubin Johnson):
– Vàng da sớm (lúc nhỏ tuổi)
– Bilirubin trực tiếp hoặc gián tiếp tăng.
– Bệnh nhân sống bình thường.
– Hiếm gặp.
3.3. Vì sao bilirubin tăng trong máu ? Các giả thiết
+ Tăng sản xuất bilirubin (tan máu, bẩm sinh, mắc phải).
+Rối loạn quá trình thu nhận bilirubin vào tế bào gan( tổn thương tế bào gan do nhiễm độc thuốc: rifampycin, aminazin…).
+ Rối loạn quá trình liên hợp do thiếu enzym glycuronyl transferaza (bệnh Gilbert, Gilbert-Naijar, xơ gan…).
+ Rối loạn quá trình vận chuyển bilirubin vào đường mật (Dubin-Johnson).
+ Tăng sinh đường mật, viêm vi quản mật tắc nghẽn đường mật trong gan (xơ gan, sỏi, u đầu tụy…).
+ Chèn ép đường mật: u đầu tụy, hạch to di căn ung thư vào cuống gan.
Bảng phân loại vàng da