ĐỘC HỌC CHẤT ĐỘC NHÓM LÂN HỮU CƠ

ĐỘC HỌC CHẤT ĐỘC NHÓM LÂN HỮU CƠ

PGS.TS Hoàng Công Minh – Học Viện Quân Y

1. Khái niệm, đặc điểm, phân loại chất độc nhóm lân hữu cơ

Khái niệm: Chất độc lân hữu cơ (LHC) bao gồm các hợp chất phốt pho hữu cơ có tác dụng chủ yếu với hệ thống thần kinh và gây chết người. Nhóm lân hữu cơ có thể còn được gọi theo các cách khác nhau: chất phốt pho hữu cơ gọi theo cấu trúc hoá học, chất kháng cholinesterase theo cơ chế tác dụng.

Hiện nay, CĐTK là loại chất độc hoá học gây chết người nguy hiểm nhất trong các loại vũ khí hoá học của các nước đế quốc. Các chất độc loại này đáp ứng đầy đủ các yêu cầu của một chất độc quân sự với đặc điểm đó là:

– Có độc tính cao, chỉ cần một lượng nhỏ chất độc tiếp xúc với cơ thể đã có thể gây chết người nhanh chóng.

– Xâm nhập vào cơ thể bằng tất cả các đường: hô hấp, da – niêm mạc và đường tiêu hoá. Do vậy, để đề phòng nhiễm độc chất độc thần kinh cần phải sử dụng phương tiện bảo vệ đường hô hấp và cả các phương tiện bảo vệ da. 

– Tính chất vật lý và hoá học của CĐTK cho phép sử dụng ở các dạng khác nhau: lỏng, hơi, sương và với nhiều mục đích chiến thuật: tấn công cũng như phòng ngự. CĐTK có thể được sử dụng bằng tất cả các loại phương tiện: bom, tên lửa, đạn pháo, mìn… và đặc biệt là vũ khí hai thành phần.

– Từ công nghiệp sản xuất thuốc trừ sâu dùng cho nông nghiệp có thể chuyển sang sản xuất CĐTK dùng cho chiến tranh một cách tương đối thuận lợi.

– Công tác dự phòng và điều trị nhiễm độc CĐTK gặp nhiều khó khăn vì khó phát hiện, chẩn đoán sớm, triệu chứng nhiễm độc xuất hiện rất nhanh và tử vong trong thời gian ngắn nếu không cứu chữa kịp thời.

Phân loại:

– Chất độc LHC dùng trong quân sự (nhóm chất độc thần kinh (CĐTK) như sarin, soman, VX,…)

– Chất độc LHC dùng làm HCBVTV.

Chất độc LHC dùng làm hoá chất bảo vệ thực vật (HCBVTV) có rất nhiều loại có tác dụng diệt sâu bọ và diệt cỏ dại. Từ năm 1942 đến nay có tới trên 50.000 chất mới được tổng hợp. Trong đó, có khoảng 50 chất được dùng để diệt sâu bọ phá hoại mùa màng. Thuộc nhóm lân hữu cơ có các hóa chất sau: Parathion (Thiophos), Parathion-methyl (Wofatox, Metaphos), Malathion, Trichlorfon (Dipterex), Clorophos, DDVP (dichlorophos), Diazinon, Ompa, Systox, Mevinphos, Filitox  (Monitor, Methamidophos),…

2.1 Độc tính:

– Cấu trúc hoá học: Hợp chất lân hữu cơ (LHC) thường là este, amid, hoặc dẫn xuất thiol của axit phosphoric.

– Độc tính và cơ chế tác dụng:

Chất độc LHC là loại chất độc có độc tính cao, nhất là các loại CĐQS.

Cơ chế bệnh sinh được coi là quan trọng nhất đối với Lân-hữu cơ là ức chế enzym Cholinesterase (ChE) không hồi phục do enzym ChE bị photphoryl hoá (WHO,1986). Hậu quả là làm ứ đọng Acetylcholin gây rối loạn dẫn truyền hệ Cholinergic. Nhiễm độc Lân-hữu cơ là nhiễm độc Acetylcholin nội sinh (Moeschlein S. 1980; Nguyễn Văn Nguyên 1983; With W.1985; Kramer W. 1988)

Cholinesterase có tác dụng phân giải Acetylcholin trong cơ chế dẫn truyền xung động thần kinh qua synap. Sự tích lũy Acetylcholin nội sinh gây nên những triệu chứng nhiễm độc kiểu nhiễm độc Muscarin ( cường phó giao cảm) và nhiễm độc Nicotin ( Rex H. 1982; Moeschlein S. 1980; Gobel R, Zeichen R. 1969) theo phản ứng sau:

Cholinesterase

Axetylcholin + H₂O ¾¾¾¾¾¾¾® Cholin + axit axetic

 

Lân hữu cơ (LHC) gây nhiễm độc côn trùng chủ yếu bằng sự photphoryl hóa Acetylcholinesterase (AChE) ở đầu tận cùng thần kinh. Vai trò chủ yếu của enzym AChE là kiểm soát sự truyền các xung động thần kinh (TK) từ sợi thần kinh tới cơ và các tế bào tuyến, các tế bào thần kinh khác ở hạch và não. Một ít enzym bị kìm hãm bằng sự photphoryl hóa, trước khi xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm độc. Nguyên nhân tử vong của nhiễm độc LHC thường là suy hô hấp.

Sự hồi phục tuỳ thuộc vào sự hoạt hóa các enzym mới. LHC được hấp thu qua hô hấp, tiêu hóa và qua da. Sự phát sinh nhiễm độc phụ thuộc vào lượng LHC hấp thu.

Sự phân giải HCBVTV chủ yếu thuỷ phân ở gan. Sự thuỷ phân tuỳ theo từng chất. Trong trường hợp LHC phân giải tương đối chậm, có thể có sự tích luỹ tạm thời nhưng rõ rệt trong cơ thể.

Nhiều LHC dễ biến đổi từ nhóm -thiol (P=S) sang  -oxon (P=O). Sự biến đổi này xảy ra trong môi trường dưới tác động của oxy và ánh sáng. Trong cơ thể chủ yếu do tác động của các tiểu thể gan. Oxon độc hơn thiol rất nhiều. Cuối cùng thiol và oxon được thuỷ phân ở liên kết este và làm giảm độc tính.

Sau 1-2 ngày LHC kết hợp với AChE, enzym này có thể được photphoryl hóa-khử (tái hoạt hóa) bằng cách dùng oxim (pralidoxim). Nếu để lâu, mắt nối enzym phosphoryl sẽ bền vững do mất một nhóm alkyl. Do đó, sự hoạt hóa của pralidoxim không còn hiệu lực.

Trường hợp hiếm gặp là LHC gây tổn thương các trục TK trung ương và ngoại biên, phối hợp với sự ức chế các enzym esterase nhiễm độc TK. Biểu hiện chủ yếu là suy yếu hay liệt và dị cảm các đầu chi, hay gặp ở chi dưới, kéo dài nhiều tuần tới nhiều năm. Phần lớn các trường hợp này xuất hiện 8 – 21 ngày sau thời kỳ nhiễm độc cấp loại kháng enzym ChE, nhưng cũng có trường hợp không kèm theo sau nhiễm độc cấp. Chỉ có một số ít LHC được coi là nguyên nhân của bệnh TK xuất hiện muộn.

2.2. Triệu chứng nhiễm độc

– Nhiễm độc cấp tính: Đối với nhiễm độc cấp tính, việc chẩn đoán không khó lắm với các triệu chứng giống như nhiễm độc muscarin và nicotin.

Các triệu chứng ban đầu của nhiễm độc tuỳ thuộc vào đường xâm nhập của LHC. Nếu xâm nhập theo đường hô hấp, triệu chứng đầu tiên là rối loạn tri giác, co đồng tử, khó thở, rồi rối loạn TKTƯ và tự động. Nếu xâm nhập qua da, sẽ xuất hiện co giật ở nơi tiếp xúc. Triệu chứng tổn thương TKTƯ ít biểu hiện hơn. Xâm nhập đường tiêu hóa sẽ gây nôn, co thắt ruột, tiêu chảy.

Nhiễm độc LHC gây nên những rối loạn giống như nhiễm độc muscarin (hệ M-cholin) và nicotin (hệ H-cholin) đồng thời gây rối loạn hệ thần kinh trung ương.

+ Triệu chứng cường phó giao cảm (giống nhiễm độc muscarin) :

Buồn nôn, da xanh xao, đổ mồ hôi, chảy nước mắt, ứa nước bọt, chuột rút ở bụng, nôn, co đồng tử, nhịp tim chậm, huyết áp giảm, tiết dịch kèm co thắt phế quản dẫn đến cơn khó thở dạng hen, ỉa chảy.

+ Triệu chứng hệ N-cholin ( giống nhiễm độc nicotin):

Co giật và co cứng cơ, chuột rút cơ rồi liệt cơ, nhanh chóng lan đến cơ hô hấp, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp bù trừ tác dụng gây hạ huyết áp của muscarin.

 

+ Dấu hiệu tổn thương TKTƯ:

Nhức đầu, mệt mỏi, chóng mặt, lẫn lộn, lo âu, co giật, suy hô hấp, hôn mê.

Tuỳ theo đường xâm nhập của LHC, các triệu chứng có thể khác nhau.

-Nhiễm độc qua đường hô hấp:

Các biểu hiện đầu tiên là các dấu hiệu hô hấp và mắt.

Các triệu chứng lúc đầu là nhức đầu, chóng mặt, nhìn mờ, chảy nước mắt, co thắt ngực và tiết nước bọt. Sau đó là co đồng tử, vã mồ hôi, nghe phổi thấy có tiếng ran.

– Nhiễm qua đường tiêu hóa:

Các triệu chứng hay gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy.

Ngoài các triệu chứng chung còn thấy vật vã, cảm giác yếu các chi và thay đổi hành vi. Co giật có xuất hiện ở mi mắt, lưỡi hay những cơ gần nơi hấp thu LHC  qua da.

Hoạt tính ChE hồng cầu giảm, còn 40-50% so với trước khi nhiễm độc.

– Nhiễm độc toàn phát:

Các triệu chứng trầm trọng hơn: khó thở dữ dội, co giật, choáng váng, lẫn, rối loạn cảm giác. Khi hôn mê các phản xạ đều mất, co giật cuối cùng liệt.

– Nhiễm độc mạn tính: Đối với nhiễm độc mạn tính, việc chẩn đoán khó khăn, các dấu hiệu lâm sàng phần lớn là chủ quan.

Triệu chứng nhiễm độc mạn tính LHC bao gồm: Nhức đầu, choáng váng, cảm giác nặng đầu, nhức thái dương, giảm trí nhớ, dễ mệt mỏi, ngủ không ngon giấc, ăn kém ngon, chóng mặt. Ở một số trường hợp, có rối loạn tinh thần và trí tuệ, giật nhãn cầu, run tay và một số triệu chứng rối loạn TK khác. Đôi khi TK bị tổn thương như viêm TK, liệt nhẹ và liệt hẳn.

Sự phá huỷ nhanh chóng LHC trong cơ thể được nhiều tài liệu đề cập tới, nên khó có khả năng xảy ra nhiễm độc mạn tính. Tuy nhiên, sự tiếp xúc nhiều lần, liên tục gây tình trạng nhiễm độc cấp tính “tối thiểu”. Trường hợp tiếp xúc nhiều lần, những lần tiếp xúc gần nhau, nên ChE giảm nhanh hơn là hồi phục. LHC được tích luỹ trong cơ thể, đến khi chỉ cần tiếp xúc với một lượng nhỏ là đủ để gây nhiễm độc cấp tính. Thực tế ít gặp những trường hợp như vậy vì việc sử dụng LHC không đều đặn và ít liên tục.

Trong những trường hợp nặng, có thể thấy: giảm khả năng trí tuệ, mất định hướng từng lúc kiểu động kinh nhẹ, và một số dấu hiệu TK.

Tiếp xúc với thiophos, có thể có viêm gan nhiễm độc, tăng nhẹ bạch cầu trung tính và bạch cầu hạt. Tiếp xúc với metaphos và methylnitrophos: tăng methemoglobin huyết, thiếu máu nhẹ, có biến đổi hệ tim mạch. Hoạt tính ChE bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ. Một vài LHC có thể gây viêm kết mạc hay viêm da mạn tính kích thích hay dị ứng. Có thể gặp các các hiện tượng dị ứng khác nhau như hen phế quản.

Ngoài các triệu chứng lâm sàng kể trên để chẩn đoán nhiễm độc LHC cần lưu ý một số vấn đề sau:

+ Xác định hoạt tính enzym ChE trong máu:

Dấu hiệu chủ yếu nhiễm độc LHC là giảm ³50%-60% hoạt tính enzym ChE trong máu. Hoạt tính này có thể giảm hết hẳn. Chú ý là phải xét  nghiệm ngay khi cần xác định chẩn đoán vì sự phục hồi ChE, hoặc tự nhiên hoặc do điều trị thường rất nhanh.

Về mối liên quan giữa ChE huyết tương nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy rằng khi hấp thu nhiều lần những lượng nhỏ LHC, thì ChE huyết tương giảm trước rồi đến ChE hồng cầu, sau cùng là ChE ở hệ TKTƯ. Các tác giả thống nhất là đánh giá ChE hồng cầu có giá trị hơn là ChE huyết thanh vì ChE giả không đặc hiệu, hay thay đổi, lại phụ thuộc vào tình trạng tế bào gan và phục hồi nhanh sau khi ngừng tiếp xúc, điều này làm cho việc đánh giá sai hậu quả của nhiễm độc.

– Về enzym acetylcholinesterase

Biểu hiện của sự hấp thụ quá nhiều LHC thường là giảm hoạt tính ChE giả trong huyết tương và AChE thật trong hồng cầu.

Sự giảm hoạt tính enzym thường xuất hiện trong ít phút hoặc vài giờ sau khi hấp thu một lượng HCBVTV. Sự giảm enzym huyết tương thường kéo dài từ vài ngày tới vài tuần. Hoạt tính enzym hồng cầu giảm còn ít nhất, không phải trong vài ngày, mà có khi tới 1-3 tháng, cho tới khi enzym mới thay thế enzym đã bị HCBVTV bất hoạt hoá.

Trong một số trường hợp, hoạt tính ChE huyết tương và hồng cầu giảm dù không có sự tiếp xúc. Khoảng 3% số người có lượng enzym giả ChE huyết tương thấp do di truyền. Họ cũng không thể mẫn cảm với độc tính của LHC, dù điều này chưa được chứng minh. Hoạt tính ChE huyết tương còn gặp ở bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, viêm da và cơ.

Một số chất độc, đặc biệt là sulfua carbon, hợp chất thuỷ ngân hữu cơ, solamin… làm giảm hoạt tính enzym giả (ChE huyết tương). Hiện tượng này còn có gặp ở người có thai giai đoạn sớm.

AChE hồng cầu giảm trong trường hợp màng tế bào hồng cầu bị tổn thương như thiếu máu tan huyết.

Trong cơ thể, nói chung có 2 loại enzym ChE :

Cả hai loại Cholinesterase đều có tác dụng thủy phân axetylcholin và đều thuộc nhóm hydrolase (Tittor W. 1982; Wayland J, Hayes J, Edward R. 1991): Axetylcholinesterase (AChE) hay Cholinesterase trong hồng cầu đó là các cholinesterase đặc hiệu (hoặc enzym thật) và Cholinesterase (ChE) hay là cholinesterase trong huyết thanh đó là các Cholinesterase không đặc hiệu (hoặc enzym giả).

Cholinesterase có hai trung tâm: một trung tâm điện tích âm để gắn với các cation của cơ chất và một trung tâm có tác dụng xúc tác quá trình thủy phân của cơ chất (Fest C; Schmidt K. J. 1973).

Sự khác nhau giữa cholinesterase thật và cholinesterase giả ở chỗ, cholinesterase thật có tác dụng thủy phân cả Axetylcholin  thuộc hệ thần kinh và acetylcholin không thuộc hệ thần kinh (Fest C., Schmidt K.J. 1973; Kytty K.M, Redheendran R. 1977; Thiele E. 1986). Những enzym này có đặc điểm là bị ức chế bởi chính cơ chất đặc hiệu của nó: Khi nồng độ  acetylcholin  tăng vừa  phải thì kích thích hoạt tính enzym, nhưng khi nồng độ acetylcholin tăng quá cao thì có tác dụng ngược lại, ức chế cholinesterase (Burkaskaia E.H. 1978; Bainova A. 1982).

Sự kết hợp giữa hoá chất Lân-hữu cơ với cholinesterase là một phản ứng tranh chấp do sự giống nhau về cấu trúc của các hợp chất Lân-hữu cơ và cơ chất Acetylcholin. Sự giống nhau càng nhiều thì tốc độ phản ứng càng nhanh (Vaxiliev V.P. 1967; Moeschlein S. 1980; Rex H. 1982; Dikshith T.S. 1987).

*  Acetylcholinesterase (AChE) còn được gọi là enzym cholinesterase thật, có trong hồng cầu (còn gọi là enzym ChE hồng cầu), và trong hệ TKTƯ và các cơ, chủ yếu thuỷ phân acetycholin và rất khó tổng hợp trong cơ thể. Acetycholin được thuỷ phân thành cholin và acid acetic.

* Enzym ChE  giả : ChE giả có tác dụng rộng lớn đến tất cả các chất có chứa ester, do đó có tác dụng lên acetylcholin, nhưng tốc độ chậm hơn so với enzym thật. ChE giả được tổng hợp ở gan, có trong huyết tương và các tế bào gan. ChE giả còn gọi là ChE huyết tương.

Do độ nhạy cảm khác nhau của 2 enzym đối với LHC, người ta tìm cách đo riêng biệt hoạt tính enzym ChE thật của hồng cầu và enzym ChE của huyết tương, để xác định thời điểm và cường độ của nhiễm độc.

Theo A.Botta, 1974, có thể xảy ra 3 trường hợp :

1. Trị số bình thường với ChE thật, giảm đối với ChE giả: trường hợp này có thể là nhiễm độc mới xảy ra, với cường độ thấp.

2. Trị số bình thường đối với ChE giả và giảm đối với ChE thật: Trường hợp này có thể là nhiễm độc không phải mới xảy ra, với cường độ khác nhau, tuỳ theo mức độ ức chế enzym.

3. Trị số thấp với 2 enzym : trường hợp này là nhiễm độc mới xảy ra, với cường độ mạnh.

Các  tác giả thống nhất là đánh giá ChE hồng cầu hơn là ChE huyết tương vì ChE giả không đặc hiệu, hay thay đổi, lại phụ thuộc vào tình trạng tế bào gan và phục hồi nhanh sau khi ngừng tiếp xúc, điều này làm cho đánh giá sai hậu quả của nhiễm độc.

Về mối liên quan ChE giảm và các dấu hiệu lâm sàng, nhiễm độc dù nhẹ bao giờ cũng kèm theo giảm hoạt tính enzym ChE. Các triệu chứng đầu tiên chỉ xuất hiện khi hoạt tính ChE hồng cầu chỉ còn 20-40 % và hoạt tính ChE huyết tương còn dưới 25% so với hoạt tính bình thường.

Trong thực tế, có thể coi như dấu hiệu báo động khi ChE huyết tương giảm trên 25% và ChE hồng cầu giảm 10-20%.

+ Yếu tố tiếp xúc

Đối với nhiễm độc nghề nghiệp HCTS, phải chú ý nghề nghiệp, thời gian tiếp xúc, tình hình ô nhiễm môi trường lao động.

Định lượng chất chuyển hoá trong nước tiểu được coi là chỉ tiêu tiếp xúc.

Đánh giá sự tiếp xúc qua việc xác định các chất chuyển hoá trong nước tiểu có thể phát hiện sự tiếp xúc với liều rất nhỏ mà không thể phát hiện bằng việc đo enzym AChE.

Bảng 1: Các chất chuyển hoá thải ra nước tiểu của một số LHC

(J. Jeyaratnam, M.Maroni, 1994)

Chất chuyển hoá	Hợp chất lân hữu cơ
Paranitrophenol	Wofatox
Monimethylphosphat (MMP)	Malathion
Dimethylphosphat (DMP)	Dicholorvos, trichlorfon, mevinphos, malaoxon, dimethoat, fencholorphos
Diethylphosphat (DEP)	Tetrathylphyrophosphat, paraoxon, demeton-oxon, diazinon-oxon, dichlorfenthion
Dimethylthiophosphat (DMTP)	Fenitrothion, fenchlorfos, Fenitrothion, fenchlorphos,
Diethylthiophosphat (DETP)	Diazinon, demeton, parathion, fenchlorphos
Dimethyldithiophosphat (DMDTP)	Malathion, dimethoat, azinphosmethyl
Diethyldithiophosphat (DEDTP)	Disulfoton, phorat
Phenylphosphoric acid	Leptophos, EPN

 

Định lượng paranitrophenol niệu :

Việc định lượng paranitrophenol niệu (PNP niệu) chỉ áp dụng cho LHC dẫn suất từ PNP (Parathion, methyl parathion, clorthion).

Cần chú ý là PNP niệu còn gặp ở những người tiếp xúc với acid picric, với trinitroanisol, dinitrophenol và dẫn suất, với PAS và metronidazol.

+ Xét nghiệm máu :

Giảm số lượng hồng cầu và thay đổi công thức bạch cầu, bạch cầu trung tính giảm và công thức thường chuyển sáng trái.

+ Điện tâm đồ

Giảm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền

+ Điện não đồ

Các sóng có biên bộ thấp. Xuất hiện sóng denta, tiếp theo và giảm hoạt tính điện-sinh học.

2.3. Điều trị và dự phòng nhiễm độc cấp tính

Điều trị: Nếu có biểu hiện lâm sàng rõ rệt của nhiễm độc LHC, nhất thiết phải điều trị ngay, không đợi kết quả xét nghiệm.

Trong việc điều trị cấp cứu nhiễm độc  cấp tính LHC cần thực hiện các bước sau đây :

1. Phải bảo đảm đường thở thông thoáng bằng cách hút đờm dãi khi cần thiết. Dùng oxy khi suy hô hấp. Tăng cường cung cấp oxy cho các mô trước khi tiêm atropin, để làm giảm tới mức tối thiểu nguy cơ rung tâm thất. Trường hợp nhiễm độc nặng, cho thông khí phổi cơ học trong nhiều ngày.

2. Tiêm tĩnh mạch atropin sulfat hay tiêm bắp nếu không tiêm tĩnh mạch được.

Mục đích điều trị bằng thuốc giải độc atrpin là để chống tác dụng của nồng độ acetylcholin quá cao ở các sináp thần kinh.

          Liều atropin cho nhiễm độc vừa (tăng tiết dịch).

+ Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi : 0,4 – 2 mg, 15 phút tiêm nhắc lại 1 lần cho tới khi đỏ mặt, đồng tử giãn, tim đập nhanh (mạch 140 nhịp/phút). Cần duy trì tiêm atropin bằng các liều nhắc lại từ  2 – 12 giờ hoặc lâu hơn, tuỳ thuộc vào mức độ nhiễm độc (Nếu thấy có ran ở đáy phổi, có nghĩa là liều atropin chưa đủ). Đồng tử co, buồn nôn, tim đập chậm và một số biểu hiện tiết acetylcholin khác báo hiệu cần phải dùng thêm atropin.

+ Trẻ em dưới 12 tuổi : 0,05 mg/kg thể trọng, tiêm 15 phút một lần cho tới khi có các dấu hiệu nêu trên. Sau đó, duy trì liều 0,02-0,05 mg/kg thể trọng.

Liều  atropin cho nhiễm độc nặng :

Phải dùng liều atropin gấp đôi hay hơn liều nêu trên. Tiếp tục tiêm tĩnh mạch cho tới khi hết các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm độc.

Cần chú ý các triệu chứng do dùng quá liều atropin là sốt, da và niêm mạc miệng khô, đồng tử giãn. Nếu thấy xuất hiện các triệu chứng này khi nạn nhân đã được tiêm atropin đầy đủ, phải giảm liều atropin, ít nhất cũng là tạm thời trong trường hợp còn ở trạng thái nhiễm độc nghiêm trọng.

Trường hợp không có atropin có thể dùng các thuốc huỷ cholin khác : scopalamin, arpenal, benactizin,…

3. Điều trị phục hồi enzym.

Pralidoxim (Protopam, 2-PAM) là một chất tái hoạt hoá, được dùng trong trường hợp nhiễm độc LHC nặng với biểu hiện suy hô hấp, yếu cơ, co giật.

– Liều lượng Pralidoxim :

+ Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: 1-2 g tiêm tĩnh mạch không nhiều hơn 0,2g/phút.

+ Trẻ em dưới 12 tuổi : 20-50 mg/kg thể trọng (phụ thuộc vào mức độ nhiễm độc), tiêm tĩnh mạch, tiêm không hơn nửa tổng liều trong một phút.

Liều Pralidoxim phải được nhắc lại trong 1-2 giờ và sau đó được dùng ở khoảng cách 10-12 giờ nếu cần.

Trường hợp nhiễm độc rất nặng, tăng liều gấp đôi. Thường cần phải nhắc lại những liều Pralidoxim nhiều lần.

4. Tẩy uế khi LHC nhiễm vào da, quần áo, tóc và mắt bằng nước sạch.

5. Nếu LHC vào theo đường tiêu hoá, với một lượng đủ để gây nhiễm độc, phải rửa dạ dày. Sau khi hút các chất trong dạ dày, cho than hoạt vào cùng với thuốc tẩy nhẹ. Mặc dù sự hấp thụ HCBVTV lên than hoạt không hiệu quả lắm nhưng cũng có đôi chút giá trị.

Liều than hoạt :

+ Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: 50-100 g trong 300-800ml nước.

+ Trẻ em dưới 12 tuổi: 15-30g trong 100-300 ml nước.

Liều thuốc tầy cho vào than hoạt (Sorbitol)

– Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: 1-2 mg/ kg thể trọng, liều tối đa là 150 mg.

– Trẻ em dưới 12 tuổi: 1-1,5 mg/kg thể trọng, liều tối đa là 50 mg.

Các thuốc tẩy khác có thể dùng là sulfat hay citrat Mg hoặc Na.

Liều sulfat Mg hay Na :

– Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi : 20 – 30g.

– Trẻ em dưới 12 tuổi : 250 mg/kg thể trọng.

Liều dung dịch citrat Mg :

Người lớn và trẻ em : 4 ml/kg thể trọng, tối đa là 300 ml.

6. Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân ít nhất trong 72 giờ (trường hợp nhiễm LHC đường tiêu hoá thì phải lâu hơn) để bảo đảm các triệu chứng vã mồ hôi, rối loạn thị giác, nôn, tiêu chảy, đau bụng,… sau khi ngừng tiêm atropin.

Trường hợp nhiễm độc rất nặng do hấp thu LHC qua đường tiêu hoá, đặc biệt những trường hợp ưa chất béo và thuỷ phân chậm, phải theo dõi 5-14 ngày.

7. Nhiễm độc LHC cấp qua đường tiêu hoá, cần theo dõi hô hấp cẩn thận, kể cả sau khi không còn các triệu chứng muscarinic, để ngăn chặn tình trạng suy hô hấp. Suy hô hấp có thể phát sinh nhiều ngày sau khi hấp thu qua đường tiêu hoá và kéo dài nhiều ngày tới nhiều tuần.

8. Nhiều LHC gây độc cho tim, nên phải theo dõi qua điện tâm đồ liên tục.

9. Các thuốc chống chỉ định trong nhiễm độc LHC: Morphin, theophyllin, phenothiazin và reserpin.

10. Trong trường hợp nhiễm độc LHC nặng, có thể co giật mặc dù đã điều trị bằng atropin và pralidoxim. Phải tìm nguyên nhân khác như chấn thương sọ não, thiếu oxy não, hoặc nhiễm độc hỗn hợp HCBVTV. Cách điều trị tốt nhất là dùng benzodiazepin, diazepam hay lorazepam.

11. Những người có biểu hiện lâm sàng do nhiễm độc LHC không được tiếp xúc với các hóa chất ức chế enzym ChE, cho đến khi các triệu chứng và dấu hiệu hoàn toàn hết và hoạt tính enzym AChE đạt 80% so với trước nhiễm độc.

12. Không dùng atropin hay pralidoxim để dự phòng cho những người tiếp xúc với LHC.

 

 

 

 

Bảng 2: Hướng dẫn sử dụng thuốc chống độc đặc hiệu điều trị nhiễm độc lân hữu cơ (theo Nguyễn Bằng Quyền)

 

Mức độ nhiễm độc	Biểu hiện lâm sàng	Hoạt tính ChE hồng cầu (% so với bình thường)	Sử dụng thuốc chống độc
Chưa có biểu hiện nhiễm độc	Bình thường	> 50	Theo dõi diễn biến
Nhẹ	Mệt mỏi, hoa mắt, đau đầu, buồn nôn, nôn, đau bụng, đi ngoài, tăng tiết nước bọt,  khó thở khò khè.	20 – 50	– Atropin 1mg (điều trị thử) tiêm b.thịt hoặc t.mạch (trẻ em: 0,01mg/kg)- Pralidoxim 1g t.m hoặc b.thịt ( trẻ em: 25mg/kg)
Trung bình	Triệu chứng như mức độ nhẹ cộng thêm: yếu cơ, giảm vận động, rung cơ, nói khó, co đồng tử.	10 – 20	– Atropin 2mg t.mạch (b.thịt) 10-15 phút 1lần       ( Trẻ em: 0,02-0,05mg/kg)- Pralidoxim 1-2g t.mạch    (Trẻ em: 25-50mg/kg ), nhắc lại sau 1 giờ, sau đó 8-12 giờ.
Nặng	Các biểu hiện trên cộng thêm: hôn mê, liệt nhẽo, tím tái, suy hô hấp, đồng tử co đồng thời mất phản xạ đồng tử.	< 10	– Atropin 4-5mg t.mạch (b.thịt) 10-15 phút 1lần      ( Trẻ em: 0,02-0,05 mg/kg)- Pralidoxim 1-2g t.mạch, nhắc lại sau 1 giờ ,sau đó 8-12h (hoặc 0,5g/h pha trong dịch truyền ).Trẻ em: 25-50mg/kg t.mạch.