Chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban đầu suy hô hấp cấp

Tháng Tám 19, 2016 Người xưa Leave a comment

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU BAN ĐẦU SUY HÔ HẤP CẤP
Khoa Cấp cứu Bạch Mai

Đại cương

Suy hô hấp cấp là một cấp cứu nội khoa, xảy ra khi hệ thống hô hấp không thể đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.
Có dạng suy hô hấp: thiếu ô xy máu, tăng CO2 máu và hỗ hợp

Thiếu ô xy máu khi PaO2 £ 50-60mmHg

Tăng CO2 máu khi PaCO2 ³ 50 mmHg kèm theo tình trạng toan máu pH<7,36

Thể hỗn hợp là vừa có giảm ô xy hóa máu và tăng CO2 máu là dạng suy hô hấp hay gặp trên bệnh nhân nặng

Suy hô hấp cấp có thể xảy ra trên một bệnh nhân chưa có bệnh phổi từ trước hoặc trên bệnh nhân có suy hô hấp mạn tính.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng:

Thay đổi ý thức từ mức vật vã kích thích đến lơ mơ

Các bằng chứng của tăng công hô hấp: sử dụng cơ hô hấp phụ, co kéo cơ liên sườn cơ trên ức hoặc nhóm cơ dưới đòn, thở nhanh > 30 lần /phút, nhịp tim nhanh, có kiểu thở nghịch thường hoặc bất tương xứng

Thở chậm

Tím màng niêm mạc (vd. Niêm mạc lưỡi hoặc miệng) hoặc tím đầu chi

Vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp và các dấu hiệu khác của tăng giải phóng catecholamine

Khám phổi có thể thấy các bất thường tùy theo nguyên nhân của suy hô hấp: lồng ngực không di động khi thở, rì rào phế nang giảm một hoặc hai bên, gõ rất trong một bên hay gõ đục một bên. Nghe phổi có thể thấy các tiếng rên rít, ngáy, ẩm, nổ ở một phần của phổi hai bên hoặc một bên

Chẩn đoán nguyên nhân

Suy hô hấp do thiếu ô xy thường gặp trên bệnh nhân viêm phổi nặng, tổn thương phổi cấp (ALI) hoặc phù phổi cấp
Suy hô hấp có tăng CO2 máu thường gặp trên bệnh nhân có tắc nghẽn đường khí nặng, suy hô hấp do tổn thương thần kinh trung ương hoặc tổn thương cơ hô hấp.
Các nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp:

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng bởi tăng tiết đờm nhầy mủ, co thắt phế quản. Đặc điểm suy hô hấp hỗn hợp vừa có giảm ô xy máu và tăng CO2

Viêm phổi thường có dạng suy hô hấp do giảm ô xy máu

Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) là biểu hiện của một đáp ứng viêm hệ thống do tổn thương tại phổi hoặc các nguyên nhân ngoài phổi. Suy hô hấp thiếu ô xy máu nặng là hậu quả của tăng shunt do các phế nang bị lấp đầy

Tổn thương não do chấn thương thường biểu hiện bằng suy hô hấp có tăng CO2 máu, có thể biến chứng bởi suy hô hấp có giảm ô xy máu khi có kèm sặc phổi hoặc bệnh phổi mạn

Suy tim ứ huyết mất bù: chủ yếu là suy hô hấp giảm ô xy máu, tuy nhiên có thể gặp thể tăng CO2 trên các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính kèm theo.

Chẩn đoán mức độ

Nặng

Khó thở liên tục, tím

Nói được câu ngắn

Rối loạn tâm thần (vật vã kích thích, nói sảng)

Co kéo cơ hô hấp phụ rõ rệt

Tần số thở > 30/phút

Tần số tim > 110/phút, huyết áp tăng

PaO₂ < 60 mmHg, PaCO₂ > 45 mmHg, SaO₂ < 90%

Nguy kịch :

Rối loạn ý thức (lú lẫn, ngủ gà, thậm chí hôn mê)

Kiệt sức cơ hô hấp : hô hấp nghịch thường, không ho được

Tụt huyết áp

PaO₂ < 45 mmHg, PaCO₂ > 70 mmHg, pH < 7,30

Những xét nghiệm cận lâm sàng cần làm

Đo độ bào hòa ô xy mạch nẩy (SpO2): đánh giá tình trạng thiếu ô xy, không đánh giá được tình trạng CO2 máu

Khí máu: xác định các thông số ô xy hóa máu (PaO2, SaO2) tình trạng CO2 trong máu (PaCO2) và pH máu. Khí máu giúp phân biệt loại suy hô hấp, đánh giá được mức độ của suy hô hấp

Các xét nghiệm khác: điện giải đồ, hematocrit đánh giá nguyên nhân suy hô hấp

Chẩn đoán hình ảnh: X quang phổi có giá trị chẩn đoán nguyên nhân, tổn thương mờ lan tỏa hai bên gợi ý suy hô hấp có giảm ô xy máu; phổi hai bên tăng sáng gợi ý suy hô hấp do tăng CO2.

Điều trị

Nguyên tắc xử trí cấp cứu: phát hiện ngay tình trạng suy hô hấp nguy kịch để can thiệp thủ thuật theo trình tự của dây truyền cấp cứu ABCD, dùng thuốc điều trị, theo dõi và kiểm soát tốt chức năng sống của bệnh nhân

Ô xy liệu pháp

Nguyên tắc: phải đảm bảo ô xy hóa máu SpO2 >90%

Các dụng cụ thở

Canuyn mũi: là dụng cụ có dòng ô xy thấp 1 – 5 l/phút. Nồng độ ô xy dao động từ 24%-48%. Thích hợp cho các bệnh nhân có mức độ suy hô hấp trung bình, bệnh nhân COPD hoặc các nguyên nhân suy hô hấp không có shunt hoặc shunt trong phổi thấp.

Mặt nạ ô xy: là dụng cụ tạo dòng thấp 5-10 l/phút. Nồng độ ô xy dao động 35%- 60%. Thích hợp cho các bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình do tổn thương màng phế nang mao mạch (ALI, ARDS). Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi

Mặt nạ không thở lại: là dụng cụ tạo dòng ô xy thấp 8-15 l/phút. Nồng độ ô xy cao dao động ở mức cao 60%-100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng của bệnh nhân và độ kín của mặt nạ. Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ nặng do tổn thương màng phế nang mao mạch (phù phổi, ALI, ARDS), bệnh nhân viêm phổi nặng. Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi

Mặt nạ venture: là dụng cụ tạo ô xy dòng cao, có thể đáp ứng được nhu cầu dòng của bệnh nhân. Nồng độ ô xy từ 24%- 50%. Ưu điểm là dùng cho những bệnh nhân cần nồng độ ô xy chính xác (COPD).

Thông khí nhân tạo

Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương: hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua mặt nạ (mũi, mũi miệng, toàn bộ mặt…)

Chỉ định: Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp của COPD và HFQ khi

Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: thở gắng sức + TS thở > 30/min

Toan hô hấp cấp ( pH < 7,25-7,30)

Tình trạng oxy hoá máu tồi đi (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200)

Chống chỉ định:

Ngừng thở

Tình trạng nội khoa không ổn định (Tụt HA hay TMCB cơ tim không kiểm soát được)

Mất khả năng bào vệ đường thở

Đờm dãi quá nhiều

Vật vã hay không hợp tác

Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ

Thông khí nhân tạo xâm nhập: khi TKNT không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại.

Điều trị thuốc

Thuốc giãn phế quản (chất chủ vận b2; thuốc kháng cholinergic): chỉ định với suy hô hấp do có co thắt phế quản (COPD, hen phế quản). Nên ưu tiên dùng đường khí dung trước, nếu không đáp ứng thì chuyển sang truyền tĩnh mạch

Corticoid: chỉ định cho các đợt cấp của hen phế quản, COPD

Kháng sinh: khi có dấu hiệu của viêm (viêm phổi, đợt cấp COPD có bằng chứng nhiễm khuẩn)

Lợi tiểu: suy tim ứ huyết, phù phổi cấp huyết động, quá tải thể tích…

Tài liệu tham khảo

Vũ Văn Đính. Cẩm nang cấp cứu

Current Diagnosis & Treatment Emergeny Medicine 2008

Rosen’ Emergency medicine 2006

Diagnosis and management of acute respiratory failure. Fundamental critical care support, fourth edition