Chẩn đoán và xử trí cấp cứu khó thở cấp

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU KHÓ THỞ CẤP
Khoa Cấp cứu Bạch Mai

1. Đại cương:

Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả
Cơ chế gây ra cảm giác khó thở chưa hoàn toàn được biết rõ. Tình trạng này chủ yếu được thấy trong các tình huống có tăng công hô hấp (tắc nghẽn trên đường dẫn khí, biến đổi độ dãn nở của phổi, thiếu ô xy máu, thiếu máu), khi bệnh nhân có tình trạng lo lắng hay bị liệt cơ hô hấp hay block thần kinh cơ
Một số tình huống có thể kèm với tình trạng khó thở song nó không đồng nghĩa với khó thở như các biến đổi nhịp thở hay biên độ thở: tăng thông khí do toan chuyển hóa, thở kiểu Cheyne-Stockes
Trong thực tế, khó thở thường là triệu chứng chính của bệnh lý tim và phổi. Có mối liên hệ chặt chẽ giữa mức độ khó thở và nguyên nhân của bệnh

1. Chẩn đoán
   1. Chẩn đoán xác định

Phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp hay suy tuần hoàn cấp:

• Tím (móng tay và môi), vã mô hôi
• Rối loạn ý thức, ngủ gà, hôn mê hay ngược lại là bệnh nhân kích thích, lẫn lộn, có dấu hiệu run ngọn chi kiểu cánh chim vỗ (dấu hiệu flapping tremor)
• Co kéo cơ hô hấp, hô hấp đảo ngược với di chuyển nghịch thường của ngực và bụng trong thì hít vào
• Nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm dần

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng cần được phát hiện trên bệnh nhân khó thở:

• Tần số thở: thở nhanh hay thở chậm (gợi ý có tình trạng tắc nghẽn, co thắt phế quản hay mệt cơ)
• Biên độ thở: rất yếu (mệt cơ, tắc nghẽn phế quản) hay rất mạnh (toan chuyển hóa)
• Kiểu thở
• Mức độ co kéo cơ hô hấp phụ

1. Chẩn đoán mức độ

Thường xác định bằng mức gắng sức gây tình trạng khó thở: khi nghỉ ngơi, gắng sức nhẹ, số tầng gác bệnh nhân leo lên được. Có thể gặp khó khăn khi đánh giá mức độ gắng sức gây nên tình trạng khó thở ở bệnh nhân có các bệnh lý khác gây hạn chế khả năng vận động

1. Chẩn đoán nguyên nhân

Khó thở thường liên quan đến các nguyên nhân do hô hấp, do tim mạch và các nguyên nhân khác. Các nguyên nhân thường gặp:

• Tràn khí màng phổi: khó thở thường kèm theo đau ngực dữ dội, thở nhanh, nghe phổi thấy giảm RRFN và gõ vang. TKMF có thể xuất hiện sau chấn thương hoặc tự phát đặc biệt trên bệnh nhân COPD. Chẩn đoán bằng lâm sàng và XQ phổi.
• Viêm phổi: khó thở xuất hiện trên bệnh nhân có sốt, ho khạc đờm, đau ngực kiểu màng phổi. Khám phổi thấy có đông đặc ở một vùng phổi, ran nổ, giảm RRFN tiếng thổi ống… Chẩn đoán dựa vào X quang, xét nghiệm đánh giá nhiễm trùng (công thức bạch cầu, CRP); soi đờm đánh giá sơ bộ loại vi khuẩn; cấy đờm và cấy máu để khẳng định chẩn đoán vi khuẩn học.
• Hen phế quản: khó thở kèm theo thở có tiếng rít, thông khí hai phổi kém, có nhiểu ran rít xuất hiện sau khi tiếp xúc với các dị nguyên. Chẩn đoán dựa vào tiền sử, đánh giá lâm sàng, X quang phổi và đôi khi kết hợp với đo cung lượng đỉnh thở ra (peak flow).
• Đợt cấp COPD: ho khạc đờm, sốt, khó thở xuất hiện trên bệnh nhân COPD. Khám thấy các dấu hiệu mệt cơ hô hấp (thở nhanh, sử dụng cơ hô hấp phụ) của co thắt phế quản. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, X quang phổi và khí máu động mạch.
• Nhồi máu cơ tim, suy tim: khó thở kèm theo đau ngực sau xương ức, nghe tim có tiếng ngựa phi, dấu hiệu của suy tim ứ huyết… Chẩn đoán dựa lâm sàng, điện tâm đồ, men tim
• Nhồi máu phổi: khó thở kèm theo đau ngực dữ dội, nhịp tim nhanh, thở nhanh trên bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch phổi như ung thư, bất động kéo dài, viêm tắc tĩnh mạch, dùng thuốc tránh thai… Chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi và Doppler hệ mạch chi dưới để phát hiện huyết khối tĩnh mạch chi.

1. Xử trí cấp cứu

• Nguyên tắc: tiếp cận bệnh nhân cấp của theo các bước ABCD (tham khảo phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn)
• Tư thế bệnh nhân: ngồi hoặc nằm đầu cao nếu không có tụt huyết áp
• Thở ô xy: tùy theo mức độ thiếu ô xy chọn dụng cụ thở và tốc độ dòng ô xy khác nhau (tham khảo phác đồ điều trị suy hô hấp cấp)
• Điều trị theo nguyên nhân gây khó thở
  • Tràn khí màng phổi: hút khí màng phổi hoặc mở màng phổi khi có tràn khí màng phổi nhiều, tràn khí màng phổi áp lực
  • Hen phế quản: thuốc giãn phế quản đường khí dung hoặc dùng đường tĩnh mạch; corticoid khí dung hoặc tĩnh mạch; kháng sinh nếu thấy có bằng chứng của nhiễm trùng
  • Đợt cấp COPD: thuốc giãn phế quản, corticoid, kháng sinh nếu có bằng chứng của nhiễm trùng; thở máy không xâm nhập khi bệnh nhân có dấu hiệu của mệt cơ
  • Nhồi máu cơ tim suy tim: trợ tim, lợi tiểu, chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu, hội chẩn tim mạch can thiệp để chụp mạch vành và can thiệp mạch vành

Tài liệu tham khảo

1. Vũ Văn Đính. Cẩm nang cấp cứu
2. Current Diagnosis & Treatment Emergeny Medicine 2008
3. Rosen’ Emergency medicine 2006