Chăm sóc bệnh nhân nặng
I- ĐẠI CƯƠNG
-Khái niệm bệnh nhân nặng: rối loạn một hoặc nhiều các chức năng sống cơ bản, có nguy cơ gây tử vong.
-Các bệnh nhân nặng và diễn biến cấp tính cần được cấp cứu và hồi sức tích cực.
-Tiêu chuẩn đánh giá bệnh nặng:
+ Rối loạn nặng một hoặc nhiều các chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn, não, thận, điện giải, thăng bằng kiềm-toan.
+ Bảng tiêu chuẩn định nghĩa MOFS của Knaus.
+ Bảng điểm đánh giá độ nặng: APACHE, SAPS, IGS…
II-CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI CÁC CHỨC NĂNG SỐNG CƠ BẢN
1-Chức năng hô hấp
Chức năng quan trọng nhất, luôn cần phải được đánh giá và xử trí cấp cứu trước tiên.
– Đánh giá và theo dõi:
+ LS: tìm tr/c SHH và tr/c bệnh nguyên nhân
. Tím, vã mồ hôi, rối loạn ý thức, dấu hiệu flapping tremor.
. Nhịp thở, kiểu thở, co kéo cơ hô hấp, tiếng thở rít.
. Khám phổi.
+ SpO2, khí máu động mạch.
+ Xquang phổi (tại giường nếu có điều kiện).
Phát hiện các tình huống nguy hiểm:
Tím rõ hoặc tím toàn thân.
SHH có rối loạn ý thức,RL nhịp tim hoặc truỵ mạch.
Rối loạn nhịp thở nguy hiểm: cơn ngừng thở, thở chậm < 10.
Phổi im lặng, TKMF hai bên, TKMF áp lực.
Khó thở thanh quản cấp.
SpO2 < 92%, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 tăng cấp > 50 mmHg.
– Các biện pháp xử trí:
+ Khai thông đường thở:
. Hút đờm dãi, đặt canuyn Guedel chống tụt lưỡi.
. Đặt tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.
. Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở.
+ Thở oxy:
. Qua xông mũi: FiO2 tối đa # 0,4 ( 6 l/ph).
. Qua mặt nạ: FiO2 tối đa # 0,6 ( 8 l/ph).
. Qua mặt nạ có bóng dự trữ: FiO2 tối đa # 0,8 (9 l/ph).
* Chú ý: Nguy cơ tăng CO2 do thở oxy nồng độ cao ở Bn BPCO chưa TKNT.
Cần theo dõi SpO2 và khí máu.
+ Đặt ống NKQ (hoặc MKQ): là biện pháp hữu hiệu khai thông và bảo vệ đường thở.
Chỉ định:
. Tắc nghẽn đường thở.
. ứ đọng đờm hoặc có nguy cơ ứ đọng đờm, nguy cơ sặc.
. SHH cần thở máy.
· Chú ý theo dõi và chăm sóc ống NKQ, MKQ:
Hút đờm, đảm bảo vô khuẩn khi hút đờm.
áp lực bóng (cuff). Vị trí ống.
+ Thông khí nhân tạo:
. Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý tư thế đầu, cổ của Bn nếu chưa đặt ống NKQ.
. Thở máy: 2 kiểu thở:
Thở máy qua mặt nạ (không xâm nhập)
Thở máy qua ống NKQ hoặc MKQ (xâm nhập)
· Chú ý theo dõi:
SpO2 – khí máu động mạch.
Tình trạng chống máy.
Nguy cơ TKMP
Nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện.
+ Phát hiện và chọc, dẫn lưu TKMP nguy hiểm:
. TKMP áp lực.
. TKMP hai bên.
. TKMP trên nền bệnh lý phổi lan toả hoặc bên đối diện.
Đặc biệt chú ý 2 tình huống rất cấp cứu:
. TKMP ở Bn HPQ nặng
. TKMP ở Bn đang thở máy.
2- Chức năng tuần hoàn:
– Đánh giá và theo dõi: LS + ECG + CVP (hoặc Swan-Ganz)
+ Nhịp tim: . Nhịp nhanh: > 120, nhịp chậm: < 60
. Loạn nhịp
Cần xác định các loạn nhịp có triệu chứng:
. Ngất
. Đau thắt ngực
. Tụt HA
. Suy tim
+ HA: . Tăng HA: > 140/90.
. Cơn THA: HAttr > 120
. Tụt HA: HAtth < 90 hoặc giảm quá 40 mmHg so với số đo cơ bản.
+ Phát hiện và đánh giá độ suy tim.
+ Phát hiện dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên:
. Da lạnh, ẩm, nổi vân tím.
. Nước tiểu < 30 ml/h ( < 100 ml/3h)
. Rối loạn ý thức.
. A. lactic máu đ/m > 2 mmol/L
– Các biện pháp xử trí:
+ Nhịp tim:
. Các RLNT có tr/c cần được nhanh chóng điều trị, đưa về nhịp bình thường hoặc gần bình thường: nhịp xoang, 60- 120 l/ph
. Chú ý điều trị các yếu tố nguyên nhân hoặc phối hợp gây RLNT:
Thiếu oxy, sốt, hạ nhiệt độ
Rối loạn nước-điện giải (c/ý: Kali)
Rối loạn toan- kiềm
+ Điều trị cấp cứu cơn THA (xem bài cơn THA)
. Thận trọng điều trị THA ở Bn TBMN
. Phân biệt xử trí cơn THA emergency (thuốc đường t/m) – urgency (thuốc uống)
+ Điều trị truỵ mạch và sốc:
. Truyền dịch: NaCl 0,9%, Ringer lactate- dd keo
. Thuốc vận mạch: Dobu, Dopa – Noradr, Adre
+ Điều trị suy tim:
. Biện pháp chung: oxy, đầu cao, ăn nhạt
. Điều trị nguyên nhân
. Lợi tiểu (lasix) – trợ tim (dobutamine) – giãn mạch (nitroglycerine)
3- Chức năng thần kinh, tâm thần
(xem bài chẩn đoán và xử trí hôn mê)
– Đảm bảo cung cấp tốt oxy, glucose cho não.
– Đảm bảo tưới máu não tốt: AL tưới máu não = HATB – ALNS
– Điều trị TALS:
+ Mannitol 0,5 – 1/kg/30 phút mỗi 4- 6 giờ.
+ Barbituric (thiopental): 2g/24 h
+ Nằm đầu cao 30-40 0
+ Thông khí nhân tạo, cho thở tăng thông khí để duy trì PaCO2 = 30-35 mmHg.
+ Cocticoit nếu TALNS do u não.
+ Dẫn lưu não thất.
– Điều trị tăng huyết áp.
– Điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải (c/ý tình trạng thừa nước, hạ natri máu).
4- Chức năng thận và thăng bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.
(xem bài suy thận cấp, RL nước-điện giải, kiềm-toan).
– Phát hiện và xử trí suy thận cấp:
+ Theo dõi lưu lượng nước tiểu, urê và creatinin máu, điện giải máu
+ Chẩn đoán phân biệt STC trước thận -sau thận- tại thận và xử trí tuỳ theo loại suy thận.
+ Chú ý các chỉ định lọc máu cấp cứu:
. Phù phổi cấp
. Toan máu nặng
. Tăng Kali máu > 5,5 hoặc tăng Kali có triệu chứng trên điện tim.
– Phát hiện và điều chỉnh các RL nước điện giải:
+ Đánh giá và theo dõi về lâm sàng:
. Triệu chứng mất nước, thừa nước.
. Tính bilan nước vào-ra hàng ngày.
. Theo dõi cân nặng của BN.
+ Điện giải máu. (nếu có điều kiện: ALTT máu, ALTT niệu, điện giải niệu)
+ Điện tâm đồ.
– Phát hiện và điều chỉnh RL thăng bằng kiềm toan:
+ Đánh giá lâm sàng và cơ bản là xét nghiệm phân tích khí máu đ/m.
+ Điều trị nguyên nhân là cơ bản.
5- Vệ sinh, chống loét và dinh dưỡng
– Chú ý công tác vệ sinh cho bệnh nhân để tránh nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng khác.
– Phòng chống loét:
+ Thay đổi tư thế thường xuyên.
+ Nằm đệm nước cho các BN phải nằm liệt giường.
+ Xoa bóp vùng tỳ đè. Xoa bột talc vào vùng da tấy đỏ.
+ Đảm bảo dinh dưỡng đủ cho BN, đặc biệtchú ý lượng protein.
+ Chăm sóc, vệ sinh, cắt lọc vết loét (bôi xanh methylen, đắp đường)
– Dinh dưỡng: (xem bài dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng)
Nguồn tham khảo:
Tham khảo từ tài liệu của bệnh viện Bạch Mai – khoa cấp cứu
