Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú

I. Đại cương:

– Lồng ruột là hiện tượng đoạn ruột phía trên chui vào lòng của đoạn ruột phía dưới theo chiều nhu động hoặc ngược lại. Tuỳ theo diễn biến chia làm 3 loại: lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú (dưới 24 tháng tuổi), lồng ruột bán cấp ở trẻ lớn và lồng ruột mạn tính ở người lớn.
– Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất ở lứa tuổi này, cần được phát hiện và xử trí sớm, tránh hoại tử ruột gây tử vong.
– Những năm gần đây, nhờ được Chẩn đoán và điều trị sớm hơn, nhờ những tiến bộ về gây mê hồi sức trẻ em, đặc biệt ở nước ta nhờ áp dụng rộng rãi phương pháp tháo lồng bằng bơm hơi vào đại tràng, tỉ lệ tử vong của lồng ruột cấp đã giảm đi rõ rệt. Tại khoa phẫu thuật trẻ em bệnh viện Việt đức, tỉ lệ tử vong do lồng ruột cấp từ 25,4% (1957 – 1967) đã giảm xuống còn 1,71% (1980 – 1984) và 5 năm gần đây (1999 – 2003) không có tử vong.

+ Nguyên nhân sinh bệnh: Lồng ruột cấp có nhiều nguyên nhân gây ra:
+ Nguyên nhân thực thể: Chỉ có 2 – 8% lồng ruột cấp tìm được nguyên nhân khi mổ:

–         Manh tràng và đại tràng lên di động, không dính hoặc chỉ dính lỏng lẻo vào thành bụng sau.

–         Một số trường hợp lồng ruột cấp có khởi điểm là túi thừa Meckel, polyp, u, ruột đôi hay búi giun.

+ Nguyên nhân không rõ ràng: Phần lớn lồng ruột cấp có nguyên nhân không rõ ràng. Có nhiều cách giải thích khác nhau giải thích cơ chế lồng ruột.

1)   Thuyết virus: Các tác giả theo thuyết này cho rằng do một nhóm virus gây viêm hạch mạc treo, đã gây kích thích và gây rối loạn các phản xạ thần kinh thực vật, làm thay đổi nhu động ruột gây nên lồng ruột. Trên thực tế:

–         Lồng ruột cấp thường vào mùa virus phát triển.

–         Đa số các trường hợp lồng ruột cấp khi mổ ra thấy viêm hạch mạc treo rõ.

–         Đã tìm thấy bằng chứng cho thấy viêm hạch mạc treo liên quan đến virut.

2) Thuyết giải phẫu: Một số tác giả nhận thấy ở trẻ em từ 4 – 12 tháng tuổi manh tràng phát triển to nhanh hơn nhiều so với hồi tràng, do đó có sự khác nhau vè nhu động giữa hồi tràng và manh tràng gây nên lồng ruột. Giả thiết này đã giải thích đựơc vì sao lồng ruột hay gặp ở lứa tuổi này và thường xảy ra ở vùng hồi manh tràng.

Yếu tố thuận lợi: Lồng ruột cấp thường ít thấy nguyên nhân cụ thể nhưng người ta thấy có một số yếu tố thuận lợi gây bệnh:

–         Tuổi: Gặp nhiều nhất 4 – 8 tháng.

–         Giới: Nam bị bệnh nhiều hơn nữ. Tỉ lệ nam/nữ = 3/2 – 2/1.

–         Thể trạng và chế độ ăn: hay ở trẻ khoẻ mạnh, bụ bẫm và bú sữa mẹ. Rất hiếm gặp ở trẻ gầy còm, suy dinh dưỡng.

–         Thời tiết: ở Việt nam gặp nhiều nhất vào mùa đông – xuân (từ tháng 11 đến tháng 4 dương lịch).

–         Yừu tố bệnh lý: Một số trường hợp lồng ruột cấp xảy ra sau viêm ruột, ỉa chảy, viêm nhiễm đường hô hấp.

Giải phẫu bệnh:

Khối lồng: Cắt dọc một khối lồng đơn giản ta thấy:

–         Ba lớp: lớp ngoài, giữa, trong.

–         Một đầu của khối lồng: là nơi tiếp giáp giữa 2 lớp giữa và trong và là khởi điểm của khối lồng.

–         Một cổ khối lồng: là nơi tiếp giáp 2 lớp giữa và ngoài.

–         Mạc treo nuôi dưỡng: kẹt giữa 2 lớp giữa và trong. Cổ khối lồng càng hẹp, mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột lồng càng bị cản trở, ruột càng nhanh bị hoại tử.

–         Hiếm gặp: một khối lồng có 2 đầu, 2 cổ và 5 lớp.

Chiều lồng:

–         Đa số đoạn ruột trên chui vào đoạn ruột dưới theo chiều nhu động.

–         Hiếm gặp lồng ruột giật lùi do giun đũa: đoạn ruột trên do nhu động quá mạnh ôm phủ đoạn ruột dưới.

Thương tổn giải phẫu bệnh: Các thương tổn giải phẫu bệnh của lồng ruột cấp do 2 yếu tố gây ra: cản trở lưu thông ruột do khối lồng làm tắc lòng ruột vf cản trở tuần hoàn mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột lồng. Mức độ thương tổn tuỳ thuộc vào thời gian điều trị bệnh sớm hay muộn và cổ khối lồng rộng hay hẹp. Khi mổ có thể thấy:

–         ổ bụng: có dịch trong hay đục.

–         Ruột trên chỗ lồng: giãn chứa hơi, dịch ứ đọng.

–         Mạc treo ruột: nhiều hạch viêm, phù dày hay lấm chấm xuất huyết.

–         Khối lồng: Khi tháo ra đoạn ruột lồng có thể chỉ phù nề hơi tím, hồng lại nhanh. Có trường hợp khối lồng chặt không tháo ra hết được, hoặc khi tháo ra đoạn ruột đã thủng, hoại tử.

Phân loại:

1)   Dựa vào vị trí lồng:

–         Lồng ruột non: chỉ có ruột non lồng vào ruột non (lồng hồi – hồi tràng, hỗng – hồi tràng). Hiếm gặp và khó Chẩn đoán.

–         Lồng đại tràng: chỉ có đại tràng lồng vào đại tràng (lồng manh – đại tràng, đại – đại tràng). Cũng ít gặp.

–         Lồng ruột non vào đại tràng: hay gặp nhất, chiếm 90 – 95% (lồng hồi – manh tràng, hồi đại tràng)

2)   Trên thực tế hay gặp 3 loại:

–         Lồng ruột hồi – manh tràng: Đầu khối lồng là van Bauhin, cổ khối lồng là manh tràng rộng nên dễ tháo.

–         Lồng ruột hồi đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng, cổ khối lồng là van Bauhin là nơi hẹp nhất nên nhanh dẫn đến hoại tử ruột và rất khó tháo.

–         Lồng ruột manh – đại tràng: đầu khối lồng là đáy manh tràng, cổ khối lồng là đại tràng nên cũng rộng và dễ tháo.

II. Lâm sàng

1. Triệu chứng sớm:

1)   Cơ năng: Thường ở trẻ bụ bẫm, đang ăn chơi bình thường, đột nhiên:

–         Khóc thét từng cơn: là biểu hiện sớm và nổi bật nhất. Cơn khóc xuất hiện đột ngột, dữ dội, ưỡn người, bỏ bú, mỗi cơn 10 – 15 phút sau đó trẻ mệt thiếp đi, tỉnh dậy có thể bú lại, nhưng chỉ một  lát sau cơn khóc lại tiếp diễn …

–         Nôn: Thường xuất hiện ngay sau cơn khóc đầu tiên, đôi khi nôn là triệu chứng khởi đầu. Nôn ra sữa, thức ăn vừa ăn.

–         ỉa máu: Trung bình 6 – 8h sau cơn khóc đầu tiên (càng sớm thì khối lồng càng chặt, càng khó tháo). Máu hồng lẫn nhầy, đỏ tươi hay nâu, có khi có cả cục máu đông. Đây là dấu hiệu xuất hiện tương đối muộn nhưng nhiều khi mới làm bố mẹ cho trẻ đi khám

2)   Toàn thân: ít thay đổi: không sốt, chưa có dấu hiệu mất nước.

3)   Thực thể:

–         Do bụng không chướng nên sờ nắn ngoài cơn đau thấy khối lồng hình quai ruột, chắc, mặt nhẵn nằm theo khung đai tràng (thường ở hố chậu phải ), ấn đau, có phản ứng thành bụng. Đây là một dấu hiệu đặc hiệu nhất để chẩn đoán lồng ruột.

–         Hố chậu phải rỗng (do manh tràng bị đẩy lên cao) nhưng chỉ thấy khi đến rất sớm (vì ruột non và ứ đọng hơi và nước sẽ nhanh chóng tới lấp đầy nên hố chậu phải không còn rỗng nữa). Dấu hiệu này ít có giá trị.

–         Thăm trực tràng: có máu (sử dụng sonde Nélaton hoặc ngón tay út).

2. Triệu chứng muộn: Tắc ruột rõ hoặc viêm phúc mạc + ỉa máu.

1)   Cơ năng:

–         Cơn khóc kéo dài nhưng ít dữ dội hơn.

–         Nôn ra nước mật, nước phân.

–         ỉa máu nâu đen nhiều lần.

2)   Toàn thân: Mất nước, nhiếm trùng, nhiễm độc: lờ đờ, hốc hác, sốt 39 – 40°C.

3)   Thực thể:

–         Bụng chướng nên khó sờ thấy khối lồng.

–         Thăm trực tràng: Máu nâu đen. Có thể sờ thấy khối lồng.

III. Cận lâm sàng:

1. Xquang bụng không chuẩn bị: ít có giá trị chẩn đoán, có giá trị tiên lượng (đánh giá bệnh nhân đén sớm hay muộn).

–         Hình khối mờ hố chậu phải hay trên rốn tương ứng với vị trí khối lồng.

–         Hình không có hơi ở hố chậu phải: do manh tràng di chuyển lên trên.

–         Mức nước hơi ở ruột non do tắc ruột.

–         Liềm hơi: do ruột bị hoại tử và thủng. Chống chỉ định bơm hơi hay thụt baryt vào đại tràng.

2. Xquang có bơm hơi hoặc thụt baryt đai tràng:

–         Nhằm 2 mục đích là Chẩn đoán vừa điều trị (tháo lồng).

–         Xquang bơm baryt: cho thấy rõ tổn thương đặc hiệu của lồng ruột. Nhưng ngưòi chụp và được chụp bị ăn tia, hơn nữa nếu baryt vào ổ bụng do thủng ruột thì rất nguy hiểm.

–         Bơm hơi: Tiến hành dễ hơn, ít bị ăn tia hơn, ít nguy hiểm hơn nếu hơi vào ổ bụng cho dù tồn thưoing nhìn không rõ bằng). Thường được chỉ định khi vừa chẩn đoán vừa tháo lồng.

–         Các hình ảnh thường gặp:

+ Hình đáy chén.

+ Hình càng cua.

+ Hình vòng bia.

–         Chống chỉ định: khi đã có dấu hiệu viêm phúc mạc.

3. Siêu âm:

–         Không độc và có thể thay cho Xquang. Tuy nhiên có khó khăn là trẻ quấy khóc, giãy giụa và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm.

–         Hình ảnh khối lồng:

+ Cắt ngang: Hình vòng bia là một vòng tròn đường kính > 3cm, vùng trung tâm đậm âm, vòng ngoài giảm âm.

–         Cắt dọc: Hình bánh Sandwich là một khối đậm âm ở giữa, được viền quanh bởi một vành ít âm.

–         Vị trí khối lồng: đặc hiệu khối lồng nằm ngoài khung đại tràng (lồng ruột non), không thấy được trên phim chụp đại tràng.

–         Siêu âm ngoài mục đích để chẩn đoán, còn được sử dụng để theo dõi trong và sau tháo lồng.

IV. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán xác định:

–         Lâm sàng:

+ Khóc cơn.

+ Nôn.

+ ỉa máu.

+ Sờ thấy khối lồng.

–         Nếu không sờ được khối lồng:

+ Dựa vào Xquang hoặc siêu âm.

+ Chẩn đoán xác định khi thấy hình ảnh khối lồng.

– Trường hợp đến muộn: triệu chứng viêm phúc mạc + ỉa máu = lồng ruột.

+ Thuốc Fusamax  điều trị loãng xương

2. Chẩn đoán phân biệt:

–         Ỉa máu: Lỵ, polyp ruột (trực tràng), viêm túi thừa Meckel: trẻ không quấy khóc thành cơn dữ dội và ít nôn… Song chỉ được nghĩ tới 3 bệnh này khi đã loại trừ lồng ruột.

–         Nôn: viêm màng não, viêm nhiễm đường hô hấp. Cần khám kĩ về nội khoa, Xquang phổi … để chẩn đoán xác định.

–         Khối lồng: búi giun: thường nằm rải rác quanh rốn, bề mặt khối không nhẵn, sờ thấy các rãnh của búi giun. Nếu cần yêu cầu chụp đại tràng hay siêu âm để chẩn đoán.

3. Diễn biến và biến chứng: Sau khi hình thành khối lồng, dưới ảnh hưởng của các sóng nhu động ruột, đoạn ruột lồng ngày càng chui sâu vào đoạn ruột phía dưới. Cùng với đoạn ruột lồngm mạc treo nuôi dưỡng cũng bị kéo theo vào và ngày càng bị kéo căng, gấp gốc và bị cổ khối lồng bị thắt nghẹt. Do vậy lồng ruột cấp tính không tự tháo ra được. Nếu không được Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến hoại tử ruột gây viêm phúc mạc, bệnh nhân có thể tử vong.

V. Điều trị: Khi đã chẩn đoán xác định lồng ruột cấp thì điều trị càng sớm càng tốt (lồng ruột cấp không thể tự tháo được. Lồng ruột mạn có thể tự tháo được). Có 2 phương pháp:

1. Tháo lồng hoặc bơm hơi hoặc thụt baryt vào đại tràng: đơn giản, dễ thực hiện, cho kết quả tốt và ít tốn kém.

1.1. Chỉ định:

–         Đến sớm trước 48h.

–         Chưa có viêm phúc mạc.

1.2. Kỹ thuật:

–         Tiền mê bằng atropin + aminazin hoặc gây mê tĩnh mạch.

–         Bơm hơi với áp lực P < 10cmHg (hoặc thụt baryt) vào đại tràng.

–         Theo dõi trên lâm sàng, dưới màn huỳnh quang hay siêu âm.

1.3. Tiêu chuẩn tháo lồng:

–         Dựa vào lâm sàng:

+ áp lực bơm hơi đột ngột tụt xuống (do hơi sang ruột non).

+ Bụng chướng đều.

+ Không còn sờ thấy khối lồng.

–         Chưa chắc chắn: chụp Xquang bụng thấy hình ảnh hơi sang ruột non lỗ chỗ như tổ ong ở giữa bụng, hoặc siêu âm bụng kiểm tra thấy mất hình ảnh khối lồng nếu lồng ruột đã được tháo.

–         Theo dõi dưới màn huỳnh quang tăng sáng hay siêu âm:

+ Manh tràng ngấm đầy hơi hay baryt.

+ Mất hình ảnh khối lồng.

+ Hơi hoặc baryt đột ngột tràn sang ruột non.

1.4. Theo dõi sau tháo lồng:

–         Bình thường: sau tháo lồng trẻ ngủ yên, tỉnh dậy chơi ngoan, bú tốt, không nôn, sau 6 – 8h ỉa phân màu vàng.

–         Phát hiện các biến chứng:

+ Sốt cao sau tháo lồng: chỉ cần điều trị thuốc hạ sốt, chườm lạnh.

+ Tháo chưa hết: đặc biệt trong trường hợp lồng kép hồi – hồi – đại tràng mặc dù hơi hoặc baryt đã sang ruột non nhưng vẫn có thể còn sót lồng hồi – hồi tràng.

+ Vỡ ruột: do bơm áp lực cao quá (hỏng van an toàn, phân làm tắc các ống dẫn …), bơm hơi hoặc thụt baryt khi bệnh nhân đến quá muộn…

2. Phẫu thuật: Đa số các nước mổ tất cả các trường hợp lồng ruột với ưu điểm: thấy rõ tận mắt thương tổn để xử trí, nếu có nguyên nhân thực thể gây lồng ruột thì giải quyết đựơc ngay. ở Việt nam chỉ mổ trong một số trường hợp có chỉ định:

2.1. Chỉ định:

–         tháo lồng bằng phương pháp bơm hơi hay thụt baryt không kết quả.

–         bệnh nhân đến muộn > 48h.

–         Có dấu hiệu viêm phúc mạc.

2.2. Kĩ thuật:

–         Mê nội khí quản, đặt ống thông dạ dày.

–         Mở bụng đường trắng giữa trên rốn hoặc đường bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.

–         Kiểm tra thương tổn.

–         Tháo lồng bằng tay: Dùng tay nắn nhẹ nhàng từ dưới lên trên ngược với chiều lồng để đẩy khối lồng ra. tuyệt đối không được kéo đoạn ruột chui vào khối lồng.

–         Nếu ruột tím, đắp huyết thanh ấm và phong bế mạc treo bằng novocain và chờ đợi, nếu ruột hồng trở lại thì bảo tồn.

–         Việc cắt ruột thừa, cố định manh tràng với lồng ruột cấp là không cần thiết.

–         tìm cách giải quyết nguyên nhân nếu có: manh tràng di động, túi thừa Meckel…

–         Cắt đoạn ruột khi khối lồng đã hoại tử: tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm phẫu thuật viên, và khả năng gây mê hồi sức. Sau khi cắt đoạn ruột có thể:

+ Nối ngay 2 đầu ruột tận tận bằng chỉ liền kim 4.0 – 5.0.

+ đưa 2 đầu ruột ra ngoài kiểu Mikulicz.

2.3. Chăm sóc sau mổ:

–         ống thông dạ dày, kháng sinh, bù nước điện giải.

–         Phát hiện các biến chứng sau mổ: sốt cao co giật, viêm phổi, hoại tử ruột, bục miệng nối, biến chứng của hậu môn nhân tạo…

Nguồn tham khảo:
Bài giảng Nhi Khoa và bài giảng Ngoại khoa – Y Hà Nội
Chia sẻ bài viết:Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on TumblrShare on YummlyBuffer this pagePin on PinterestEmail this to someoneDigg thisShare on VK

Comments

comments

Leave a Reply