DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ, DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ, DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

 

Mục tiêu: Cần nắm vững:

1. Các triệu chứng và nguyên nhân của bệnh lý dị vật đường thở và đường ăn

2. Các biện pháp xử trí cấp cứu ban đầu bệnh lý dị vật đường thở và đường ăn

3. Các biện pháp tư vấn giáo dục cho cộng đồng để phòng chống và xử trí cấp cứu dị vật đường thở và đường ăn

 

I. Đại cương

–         Dị vật đường thở, đường ăn là 1 tai nạn sinh hoạt có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, đặt biệt ở trẻ em có nguy cơ bỏ quên dị vật, khó chẩn đoán.

–         Uớc tính mỗi năm có 1500 bệnh nhân tử vong liên quan đến dị vật đường ăn, 3000 bệnh nhân tử vong vì những biến chứng của dị vật đường thở. Tỉ lệ tử vong đặc biệt cao ở trẻ từ 1-6 tuổi.

–         Biến chứng gây tử vong chủ yếu là ngạt thở cấp đối với dị vật đường thở và nhiễm trùng nặng đối với dị vật đường ăn.

–         Tiên lượng phụ thuộc vào bản chất dị vật, điều trị sớm hay muộn.

–         Nội soi là phương pháp điều trị an toàn và cơ bản nhất.

II. Dị vật đường thở

1. Chẩn đoán:

Dị vật đường thở là một cấp cứu. Đó là những dị vật mắc lại trên đường thở từ mũi (đường thở trên), đến thanh, khí, phế quản (đường thở dưới). Dị vật mũi thường dễ chẩn đoán và điều trị, còn dị vật thanh khí phế quản chẩn đoán và điều trị rất khó khăn và phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm  dễ dẫn đến tử vong. Vì vậy nói đến dị vật đường thở thường chỉ đề cập đến dị vật thanh khí phế quản.

1.1. Chẩn đoán xác định:

1.1.1. Hội chứng xâm nhập :

– Hội chứng xâm nhập là phản xạ bảo vệ của đường thở, kết quả của 2 phản xạ cùng xảy ra: phản xạ co thắt thanh quản để không cho dị vật xuống và phản xạ ho để tống dị vật ra ngoài.

– Lâm sàng : ngạt thở, trợn mắt, tím tái, vật vã, bệnh nhân ho rũ rượi và dồn dập, cơn ho có thể kéo dài 5 – 10 phút

– Hậu quả :

+ Bệnh nhân tử vong do tắc đường thở

+ Hoặc dị vật được tống ra ngoài và bệnh nhân dần trở lại bình thường

+ Hoặc dị vật còn lại trong đường thở, tuỳ theo vị trí dị vật mắc sẽ có các thể lâm sàng khác nhau

1.1.2. Các hội chứng định khu:

1.1.2.1. Dị vật thanh quản:

– Khó thở thanh quản: khó thở vào, thở chậm, nghe có tiếng rít thanh quản

– Khàn tiếng hoặc mất tiếng

– Ho như “chó sủa”

– Rất dễ xuất hiện cơn co thắt thanh quản gây khó thở nặng thêm, bệnh nhân rất dễ tử vong.

– Loại dị vật: thường dị vật nhỏ, sần sùi, sắc nhọn như xương cá, vẩy ốc…

1.1.2.2. Dị vật khí quản:

– Hầu hết dị vật khí quản là di động, dễ gây biến chứng nguy hiểm do dị vật theo luồng khí lên xuống mắc lại ở hạ thanh môn làm bệnh nhân ngạt thở và tử vong.

– Triệu chứng:

+ Ho, khó thở từng cơn sau đó lại bình thường.

+ Nghe phổi : thường có ran rít cả 2 phế trường, điển hình sẽ nghe thấy tiếng “lật phật” (do dị vật di động)

1.1.2.3. Dị vật phế quản:

– Triệu chứng của dị vật di động: cơn ho rũ rượi, khó thở, nghe phổi có tiếng lật phật. Khi dị vật nằm ở phế quản (thời kỳ im lặng) nghe thấy rì rào phế nang giảm hoặc có ran rít bên có dị vật.

– Dị vật cố định: hay gây xẹp phổi, viêm phế quản phổi hoặc khí phế thủng. Bệnh nhân ho từng cơn, khó thở cả 2 thì, thở nhanh > 20 lần / phút, RRPN giảm hoặc mất, gõ đục nếu xẹp phổi, gõ trong nếu là khí phế thủng.

– Nếu dị vật không gây tắc nghẽn: bệnh nhân khó thở nhẹ hoặc không khó thở, chỉ có cơn ho kéo dài, khạc đờm đôi khi lẫn máu.

1.1.3. Hội chứng nhiễm trùng:

– Phụ thuộc vào tính chất dị vật, tuổi, cơ địa

– Thường có sốt cao sau 24 giờ, không có cơn rét run

– Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao

1.1.4. X quang:

– Dị vật cản quang: thường dễ nhận biết

– Dị vật không cản quang: chỉ thấy hình ảnh gián tiếp:

+ Khí phế thủng

+ Viêm phế quản phổi

+ Xẹp phổi

+ Áp xe phổi nếu dị vật bị bỏ quên

1.1.5. Thể lâm sàng:

1.1.5.1. Dị vật bỏ quên:

Bệnh nhân thường nằm ở các khoa hô hấp, lao vì các triệu chứng của phế quản phổi, điều trị lâu ngày bệnh không giảm. Sau khi soi phế quản phát hiện ra dị vật.

1.1.5.1. Dị vật sống vào đường thở:

– Là thể đặc biệt ở Việt Nam, người bệnh đi tắm hoặc uống nước suối bị con đĩa sống chui vào khí phế quản

– Chẩn đoán:

+ Sống ở miền núi

+ Khó thở từng cơn

+ Ho ra máu từng đợt

+ Khàn tiếng từng lúc

+ Soi khí phế quản phát hiện ra

1.1.6. Soi thanh khí phế quản :

Là biện pháp quan trọng nhất, vừa để chẩn đoán vừa điều trị

1.2. Chẩn đoán phân biệt :

– Dị vật thanh quản : phân biệt với viêm thanh quản cấp, bạch hầu, polip thanh quản

– Dị vật khí quản : phân biệt với hen phế quản, u khí quản

– Dị vật phế quản : phân biệt với viêm phế quản, phế quản phế viêm, áp xe phổi

2. Nguyên nhân

Có 2 nguyên nhân chính :

2.1. Do người bệnh :

– Bệnh nhân đang ăn hoặc ngậm dị vật trong mồm, do tác nhân nào đó làm bệnh nhân hít mạnh dị vật theo luồng không khí rơi vào đờng thở.

– Các tác nhân (yếu tố thuận lợi) :

+ Khóc, cười, bịt mũi ép trẻ ăn

+ Tranh nhau ăn

+ Hắt hơi

+ Vấp ngã…

– Do trẻ nhỏ phản xạ đóng mở thanh môn chưa hoàn chỉnh

– Bố mẹ cẩu thả trong việc ăn uống của trẻ

– Do tập quán ăn uống, hay tắm nước suối, uống nước suối gây dị vật sống vào đường thở

– Do liệt hầu họng…

2.2. Do thầy thuốc:

– Nhổ răng gây rơi răng, mũi khoan răng rơi vào đường thở

– Khi nhỏ thuốc kim tiêm rơi vào đường thở

– Cho uống thuốc không đúng quy cách

3. Biến chứng:

–        Tử vong do ngạt thở cấp

–        Viêm phế quản

–        Phế quản phế viêm

–        Xẹp phổi

–        Áp xe phổi, tràn mủ màng phổi do áp xe vỡ vào màng phổi

–        Tràn khí màng phổi, trung thất

–        Giãn phế quản do dị vật bỏ quên lâu ngày

–        Sẹo hẹp thanh quản

4. Điều trị:

Bao gồm 2 giai đoạn:

– Cấp cứu ban đầu

– Cấp cứu chuyên khoa

4.1. Cấp cứu ban đầu:

– Là cấp cứu ngay sau khi người bệnh bị nạn mà trong tay người cấp cứu không có đầy đủ phương tiện

– Chỉ áp dụng trong trường hợp tối cấp, vì nếu không cấp cứu ngay người bệnh sẽ tử vong

– Đối với ngạt thở do chất lỏng (sữa, bột…): nhanh chóng khai thông đường thở, ngay lập tức nắm 2 cổ chân trẻ đưa lên cao, đầu hướng xuống dưới, tay kia vỗ mạnh lưng trẻ để làm trẻ khóc mạnh lên.

– Dị vật không phải chất lỏng: làm nghiệm pháp Hemlich

+ Với trẻ > 1 tuổi thực hiện nghiệm pháp Hemlich ở tư thế nằm

+ Với trẻ lớn hoặc người lớn thực hiện nghiệm pháp Hemlich ở 3 tư thế đứng, ngồi, hoặc nằm

+ Với trẻ < 1 tuổi, theo uỷ ban phòng chống tai nạn và ngộ độc của Viện hàn lâm Mỹ cho rằng cấp cứu đầu tiên khi bị ngạt là nên thổi ngược lại (giống hô hấp nhân tạo) vì chấn thương bụng có thể xảy ra khi làm Hemlich

+ Hemlich tư thế nằm: đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu thấp, nghiêng sang 1 bên, 2 bàn tay người cứunạn chồng lên nhau đè ngay vùng thượng vị, rồi ấn mạnh theo hướng đầu bệnh nhân, làm nhịp nhàng (ấn 4-5 cái 1 lần) để ép phổi với hy vọng không khí trong phổi được tống ra đồng thời đẩy cả dị vật ra ngoài thanh môn

+ Hemlich ngồi hoặc đứng: người cứu nạn đứng sau lưng nạn nhân, đưa tay ra trước qua hông đặt trước vùng thượng vị, 2 tay chồng lên nhau, cho lưng nạn nhân dựa vào ngực người cứu nạn, sau đó ép mạnh vùng thượng vị nạn nhân từng đợt (ép 4-5 cái 1 lần)

+ Nếu nghiệm  pháp Hemlich 3 lần không thành công, lập tức hô hấp nhân tạo ngay với hy vọng đẩy dị vật xuống để đường thở phần nào được lưu thông

– Chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc mở khí quản cấp cứu 1 thì nếu các biện pháp trên không kết quả.

4.2. Cấp cứu chuyên khoa:

– Hô hấp nhân tạo, mở khí quản cấp cứu nếu bệnh nhân ngạt thở

– Soi thanh khí phế quản gắp dị vật

– Kháng sinh, corticoid sau soi

III. Dị vật đường ăn

1. Chẩn đoán:

Dị vật đường ăn là dị vật nằm ở họng, hạ họng hoặc thức quản, là một tai nạn sinh hoạt. Dị vật thực quản là hay gặp nhất và phức tạp hơn dị vật ở họng, hạ họng. Tiên lượng phụ thuộc vào bản chất dị vật, điều trị sớm hay muộn.

1.1. Chẩn đoán xác định:

Triệu chứng thể dị vật thực quản cổ điển hình : 3 giai đoạn

1.1.1. Giai đoạn đầu – giai đoạn hóc : rất quan trọng để dịnh hướng chẩn đoán

–         Ngay sau khi nuốt phải dị vật (mảnh xương), bệnh nhân cảm giác nuốt đau, vướng, bệnh nhân cố gắng lấy ra nhưng không được (khạc, móc họng…)

–         Có thể gặp những triệu chứng rầm rộ như ho sặc sụa, khó thở do dị vật quá to làm tắc đường ăn và hẹp đường thở, tuy nhiên rất hiếm.

–         Bệnh nhân có thể chỉ có cảm giác nặng ở cổ, ở sau hõm ức, ở trong ngực nếu dị vật tròn và mỏng

–         Dị vật ở trẻ : hầu hết không được chứng kiến, khó chẩn đoán. Dấu hiệu sớm gồm chảy nước dãi, rối loạn phát âm, nôn, ăn uống kém, có thể có các dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp trên do dị vật chèn vào. Vì vậy cần nghĩ đến dị vật đường ăn khi không tìm ra nguyên nhân gây ra các triệu chứng tắc nghẽn đường thở.

1.1.2. Giai đoạn hai – giai đoạn viêm nhiễm :

Các triệu chứng viêm nhiễm xuất hiện sau 24h

–         Toàn thân : có hội chứng nhiễm trùng : sốt, tăng

–         cơ năng:

  • Nuốt rất đau, không ăn được
  • Nước bọt chảy nhiều
  • Hơi thở có mùi hôi

–         Thực thể:

  • Máng cảnh một bên bị đẩy (hay gặp bên trái)
  • ấn vào bờ trước cơ ức đòn chũm, ngang tầm sụn nhẫn bệnh nhân đau nhói
  • Mất tiếng lọc cọc thanh quản-cột sống
  • Soi hạ họng gián tiếp thấy nước bọt ứ đọng hai xoang lê

–         X quang cổ nghiêng:

  • Có thể thấy hình ảnh dị vật nếu có cản quang
  • Khoảng cách giữa thanh khí quản và cột sống dày gấp 3 lần bình thường-chứng tỏ thực quản cổ sưng nề hoặc có áp xe dưới niêm mạc
  • Cột sống cổ thẳng, mất đường cong sinh lý

–         Soi thực quản trực tiếp:

  • Thấy dị vật ở thực quản, niêm mạc đỏ, phù nề, căng phồng, có nhiều mủ thối lẫn thức ăn xung quanh dị vật
  • Nếu dị vật lâu ngày trong thực quản, niêm mac xung quanh có thể sùi lên hoặc có giả mac che phủ
  • Có thể nhìn được lỗ vỡ của áp xe rỉ mủ.

1.1.3. Giai doạn biến chứng:

Phụ thuộc vào: bản chất dị vật, thời gian đến khám, xử lý ban đầu, vị trí dị vật

1.1.3.1. Viêm tấy mô liên kết :

Dị vật làm thủng thực quản, vi khuẩn từ trong ra ngoài gây viêm tấy xung quanh thực quản và tổ chức liên kết cổ.

–         Toàn thân: sốt cao, tình trạng nhiễm trùng nặng, toàn thân suy sụp

–         Cơ năng:

  • Đau cổ, không ăn uống được
  • Chảy nhiều nước dãi, hơi thở hôi
  • Có thể khàn tiếng do liệt dây hồi quy

–         Thực thể:

  • Cổ 1 bên sưng to đến tận cằm (thường bên trái), da phù nề đỏ
  • Đầu ngẹo sang 1 bên, quay cổ khó khăn
  • ấn vào cổ có cảm giác căng, bệnh nhân rất đau, có thể có tràn khí dưới da
  • Mất tiếng lọc cọc thanh quản cột sống
  • Soi hạ họng gián tiếp thấy thành sau sưng phồng, hai xoang lê đóng kín

–         X quang cổ nghiêng:

  • Túi mủ ở trước cột sống cổ, hình mức nước hơi
  • Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý
  • Chiều dày thực quản tăng

– Nếu không điều trị kịp thời, viêm nhiễm lan xuống trung thất, phổi, gây nhiễm khuẩn huyết và bệnh nhân chết trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc

1.1.3.2. Viêm trung thất:

Trung thất có thể bị viêm từ từ hoặc bị viêm ngay tức khắc

  1. Thể viêm từ từ
    –   Viêm tấy từ thực quản cổ lan xuống trung thất

–         Bệnh nhân có thể có hiện tượng giả thuyên giảm do mủ thoát xuống trung thất không còn chèn ép vào thực quản cổ: bớt đau, nuốt được, cổ bớt căng…

–         Giai đoạn đầu khu trú ở tầng trên sau đó lan ra toàn bộ trung thất.

  • Toàn thân:
    • Sốt cao hoặc hạ nhiệt độ.
    • Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.
    • Nhiễm trùng nhiễm độc: mặt hốc hác, môi khô lưỡi bẩn.
  • Cơ năng:
    • Đau sau xương ức
    • Không nuốt được
    • Khó thở
  • Thực thể:
    • Tràn khí dưới da cổ ngực: cổ bạnh.
    • Lồng ngực gõ trong
  • Cận lâm sàng:
    • Nước tiểu có albumin.
    • Bạch cầu máu tăng cao.
    • XQ ngực: trung thất giãn rộng, có hơi.

Tiên lượng rất nặng, tử vong trong vòng vài ngày.

b. Thể viêm ngay tức khắc:

–         Thường gặp ở bệnh nhân giảm sức đề kháng, độc tính vi khuẩn cao hoặc thủng thực quản. Trung thất bị viêm ngay từ đầu không qua giai đoạn viêm tấy cổ.

–         Triệu chứng giống như trên nhưng biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nặng hơn.

–         XQ ngực chếch trước trái có thể thấy hình hơi phía trước cột sống trong thủng thực quản ngực (dấu hiệu Minnigerod).

1.1.3.3. Các biến chứng ở phổi:

a. Viêm mủ màng phổi: Dị vật có thể đâm xuyên qua thực quản thủng vào màng phổi.

–         Toàn thân có triệu chứng nhiễm trùng rõ

–         Cơ năng: đau ngực, khó thở

–         Thực thể: hội chứng ba giảm, có thể có ran ẩm

–         Cận lâm sàng:

  • XQ phổi thẳng: điển hình có đường cong Damoiseau.
  • Chọc dò màng phổi có mủ.

b. Dò thực quản- khí quản hoặc thực quản- phế quản: dị vật đâm xuyên thực quản vào khí phế quản.

–         Bệnh nhân sau mỗi lần uống nước hoặc ăn bị ho sặc sụa

–         XQ thực quản có thuốc cản quang thấy thuốc sang khí phế quản.

1.1.3.4. Thủng mạch máu lớn:

–         Dị vật sắc nhọn đâm thủng thực quản vào trực tiếp các mạch máu lớn hoặc viêm hoại tử gây vỡ mạch máu. Thường xuất hiện sau hóc 4,5 ngày hoặc lâu hơn hoặc ngay sau hóc.

–         Dấu hiệu báo trước: khạc hoặc nôn ra ít máu đỏ tươi.

–         Hoặc ộc ra máu dữ dội, có thể sặc vào khí phế quản. Thường bệnh nhân tử vong nhanh chóng nếu không được dự đoán trước và cấp cứu kịp thời. Tuy nhiên triệu chứng này rất hiếm gặp.

1.1.4. Các thể lâm sàng:

1.1.4.1. Dị vật thực quản ngực:

–         Bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng, đau tức sau xương ức xuyên ra lưng và lan lên vai.

–         Nếu dị vật làm thủng thực quản:

  • Sốc: Mặt tái xanh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.
  • Đau sau xương ức, đau giữa hai bả vai, co cơ bụng làm bệnh nhân đi lom khom.
  • Tràn khí dưới da và trung thất, có dấu hiệu Minnigerod.
  • Thủng thực quản ngực nhanh chóng dẫn đến viêm trung thất.

1.1.4.2. Dị vật không cản quang:

–         Thường chỉ phát hiện được dị vật khi chụp thực quản có thuốc cản quang hoặc soi thực quản

–         Triệu chứng tương tự dị vật cản quang.

1.1.4.3. Dị vật dẹt:

–         Thường bị mắc lại ở ngang hố thượng ức và không trở ngại cho sự ăn uống, có thể tồn tại nhiều tháng mà không có triệu chứng.

–         Chẩn đoán dựa vào XQ và soi thực quản.

1.1.4.4. Dị vật đã trôi xuống dạ dày:

–         Bệnh nhân có cảm giác vướng họng, cảm giác đau và vướng sẽ hết trong vài ngày.

1.2. Chẩn đoán phân biệt:

–         Loạn cảm họng: không có các triệu chứng thực thể, XQ hoặc soi thực quản bình thường

–         Dị vật ở họng: phát hiện qua soi hạ họng.

–         Viêm tuyến giáp cấp: sưng đau cổ, khó nuốt, siêu âm tuyến giáp to

2. Nguyên nhân :

2.1. Dị vật :

–         Trẻ em : thường gặp đồng xu, thức ăn

–         Người lớn : xương cá, răng giả, xương-thịt

2.2. Nguyên nhân :

–         Trẻ em :

  • Trẻ 6 tháng – 6 tuổi có xu thế tự nhiên cho vào mồm các dị vật xung quanh
  • Thiếu răng cho quá trình nhai, chưa phù hợp với động tác nuốt và điều khiển các cơ họng chưa tốt dễ gây hóc dị vật

–         Người lớn :

  • Do tập quán ăn uống : ăn vội vàng, ăn nhai không kỹ, vừa ăn vừa nói chuyện, người già không có răng nhai không kỹ, cố nuốt.
  • Thực quản co thắt bất thường : hẹp thực quản do bỏng, do trào ngược

3. Điều trị:

3.1. Cấp cứu ban đầu :

–         Thở oxy nếu bệnh nhân khó thở, trường hợp khó thở thanh quản dữ dội do dị vật to chèn vào khí quản cần chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc mở khí quản cấp cứu

–         Nếu bệnh nhân có sốc : hồi sức, truyền dịch, kháng sinh sớm

–         Nhanh chóng chuyển điều trị chuyên khoa

3.2. Nội soi thực quản:

–         Chỉ định:

  • Nghi ngờ hoặc đã được xác định là có dị vật đường ăn.
  • Tình trạng khó thở không giải  thích được ở trẻ em.

–         Không soi ống mềm nếu đầu gắp không có mũ bảo vệ (Hood) vì nguy cơ làm thủng thực quản khi gắp dị vật

–         Có thể soi ngay nếu bệnh nhân khoẻ, nếu không phải hồi sức và cho kháng sinh trước khi soi.

–         An toàn nhất là bệnh nhân được gây mê nội khí quản.

–         Sau khi gắp dị vật cần soi kiểm tra lại để xác định:

  • Còn dị vật thứ hai?
  • Có tổn thương niêm mạc thực quản?
  • Có hẹp thực quản?

–         Cần đặt xông dạ dày cho ăn và theo dõi tại bệnh viện trong 5-7 ngày nếu khi soi thực quản nếu có chảy máu do xước niêm mạc

3.2. Điều trị biến chứng:

–         Viêm tấy quanh thực quản có áp xe: mở cạnh cổ dẫn lưu mủ, nếu dị vật có ở hố mủ thì lấy ngay, nếu dị vật chưa thấy ở hố mủ phải soi thực quản để lấy dị vật.

–         Áp xe trung thất: mở trung thất dẫn lưu mủ.

–         Viêm màng phổi mủ: dẫn lưu mủ màng phổi.

–         Điều trị nhiễm khuẩn: Kháng sinh đường tiêm, dựa vào kháng sinh đồ, kết hợp kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí.

–         Nuôi dưỡng: đường tĩnh mạch hoặc mở thông dạ dày nếu bệnh nhân nặng.

IV. Các biện pháp giáo dục tư vấn cho cộng đồng để phòng chống và xử trí cấp cứu dị vật đường thở, đường ăn

1. Tư vấn phòng chống:

–         Đối với trẻ em:

  • không để các vật dụng, đồ chơi, đặc biệt loại có kích thước nhỏ gần trẻ khi không có người lớn bên cạnh
  • cẩn thận trong việc ăn uống của trẻ

–         Người lớn: tránh các tập quán ăn uống không tốt như ăn vội vàng, vừa ăn vừa nói chuyện cười đùa…

2. Hướng dẫn xử trí cấp cứu:

–         Hướng dẫn rộng rãi cho cộng đồng cách làm nghiệm pháp Hemlich, khai thông đường hô hấp khi bị dị vật dường thở

–         Nhanh chóng chuyển bệnh nhân bị dị vật đường thở, đường ăn đến bệnh viện, không chủ quan điều trị theo kinh nghiệm dân gian.

 

 

Nguồn tham khảo:
Tài liệu tham khảo: 1. Lê Xuân Cành, dị vật đường thở – Những vấn dề cấp cứu tai mũi họng – 1992 2. Võ Tấn, dị vật đường hô hấp – dị vật thực quản. Tai mũi họng thực hành, tập 2, 1993 3. Kevin Katzenmeyer, MD, Caustic ingestion and foreign bodies in the aerodigestive, Grand Rounds-ORL-april 25, 2001 4. Robert. H.Stroud, MD, Foreign bodies of the upper aerodigestive tract, Grand Rounds-ORL-octorber 22, 1997
Chia sẻ bài viết:Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on TumblrShare on YummlyBuffer this pagePin on PinterestEmail this to someoneDigg thisShare on VK

Comments

comments

Leave a Reply